肾病综合征抗凝治疗

关于肾病综合征抗凝治疗第1页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT50%DVT有无症状PE第2页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS血栓的发生率荟萃1975～1994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第3页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并发肾静脉血栓的发生率第4页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈楠（2001）543259.3---NS并发血栓的国内研究第5页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2处血栓第6页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17RVT+下腔静脉11（64.7%）RVT4（23.5%）腘静脉1（5.9%）未发现血栓1(5.9%)总数16（94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29

第7页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11)肾静脉19（44%）0肾动脉01下腔静脉100股静脉22腘静脉22

PE94其它12张庆燕等，CNDT,2010;19:413；张炯，CNDT,2010;19:401第8页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三并发VTE的常见肾脏病原发性

膜性肾病（MN）局性节段肾小球硬化（FSGS）微小病变（MCN）膜增殖性肾炎（MPGN）IgA肾病（IgAN）继发性抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎糖尿病肾脏肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征坏死性血管炎第9页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29

第10页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三透析与肾脏病移植杂志.2007.16(4):354-359第11页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三

重大栓塞(肺循环50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或广泛小分支栓塞–

呼吸困难、胸痛、咯血

小分支无症状栓塞

–

右心室扩张–

肺动脉高压肺栓塞的临床表现第12页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿血浆ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查第13页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（>0.5mg/L）第14页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影第15页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓第16页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）第17页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗内科住院患者VTE预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)第18页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三低分子肝素抗凝治疗方案那曲肝素(速碧林)86U/Kgbid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令第19页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,或5000UIV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍第20页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三44例治疗后血栓消失2m内血栓消失比例：91%第21页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三肝素类药物的局限性需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低第22页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗第23页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三华法林的局限性治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差华法林

血栓华法林

出血剂量血栓出血治疗窗窄Anselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004第24页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三华法林治疗凝血功能监测INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR第25页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三新型抗凝药物的作用靶点TFPI(tifacogin)磺达肝癸钠(fondaparinux)

(间接Xa因子抑制剂）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

达比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889第26页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三利伐沙班治疗VTE的临床应用利伐沙班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照第27页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三利伐沙班治疗急性DVT的对照研究立伐沙班与传统抗凝疗效和安全性相似TheEINSTEINInvestigatorsNEJM2010;363:2499-510第28页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究病人先经过6-12m抗凝治疗利伐沙班有效防止血栓再发（1.3%vs7.1%,P<0.001）第29页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三利伐沙班治疗PE的对照研究NEnglJMed2012;366:1287-97利伐沙班

预防血栓疗效不劣于标准治疗减少大出血并发症（1.1%vs2.2%)Cumulativeeventrate(%)第30页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三VTE溶栓指征和方法PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA50mg；链激酶150万u持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状<14d,一般情况良好，预计生存期1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓第31页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三IMN预防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeAlb<2.0-2.5g/dL、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilization第32页，讲稿共35页，2023年5月2日，星期三预防性抗凝指征膜性肾病伴严重NSNS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固醇>1