膝部骨折及康复

关于膝部骨折及康复第1页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

一、概述

膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。它虽为屈戌关节，但其运动则是三维的。膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。第2页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三关节膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。第3页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三主要结构及作用一、股四头肌：股四头肌为大腿最粗大的肌肉，覆盖于其前、内、外侧分别为股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。第4页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三在行走中，伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。从支撑期之始直至支撑中期，股四头肌强力收缩，与髌韧带的合力通过髌骨抵于股骨滑车，形成拮抗重力的作用。因此，就伸膝装置的作用而言，如髌骨一旦缺如或失常，则拮抗重力的功能必然大受影响。第5页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三三、内、外侧半月板：夹于股骨、胫骨内髁及股骨、胫骨外髁之间的一纤维软骨组织主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。第6页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三二、髌骨：是全身骨骼中最大的籽骨在膝关节生理运动中具有传导并增强股四头肌的作用力、维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用。第7页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三四、腘绳肌、腓肠肌、股薄肌及缝匠肌：腘绳肌是膝关节的主要屈肌，腓肠肌在非负重情况下，可协助屈膝，股薄肌及缝匠肌均有协助屈膝的功能。第8页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三临床常见骨折及康复股骨髁部骨折髌骨骨折胫骨髁骨折第9页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折(多见/易引起腘动脉的刺)股骨髁骨折(股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折等)第10页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三临床表现和诊断股骨髁骨折后膝部出现明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。除摄正侧位X线片外，还需摄斜位片作诊断参考。第11页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三要特别注意足背动脉有无搏动及其强度，并与健侧对比。同时，注意足趾的活动与感觉，以确定腘部的血管及神经有无被累及。第12页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三康复治疗术后将患肢抬高以利于肢体肿胀消退和功能锻炼。术后第1天进行患肢股四头肌的等长收缩练习及患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。第13页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三术后第2天在CPM机上进行膝关节屈曲练习，可以及早缓慢地、可控地、逐渐均匀地增加患肢的屈膝度数，不增加患者的痛苦，患者也乐于接受。第14页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三术后1～2周可鼓励患者行直腿抬高，练习股四头肌肌力。开始先协助患者将腿抬高10°左右，然后慢慢放下，从被动到主动，逐渐将腿抬高至35°左右，停留3～5s放下，每2～3h练一次，每次练习5～10min，如此反复练习锻炼幅度与强度要逐渐增加第15页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三同时按摩膝周软组织，足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习，以免长时间不动而发生废用性肌萎缩、关节畸形，影响功能活动。第17页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三术后第2周开始辅助关节主动屈曲ROM训练患者俯卧位，患侧膝尽量屈曲，健肢踝交叉放在病肢踝前方，健侧足将病侧足轻轻地拉向后靠近臀部;对于难以完成上述动作的患者采用俯卧位，由治疗师辅以屈膝的推压，坚持循序渐进的原则。第18页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三第3周膝关节主动屈曲ROM锻炼患者俯卧位，双下肢伸直，然后缓慢屈膝使足跟尽量靠近臀部第19页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三第4周第4周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推拿后，加强主动膝关节屈曲运动，每日1～3次，每次5遍以上。第20页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三术后4～6周开始扶拐部分负重行走，根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动，随后逐渐弃拐负重行走。一般拆线后即可扶拐患肢不负重下床活动第21页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三髌骨骨折髌骨骨折是膝部最常见的骨折髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。第22页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三影响髌骨骨折的最大影响是膝关节伸膝装置失去连续性和髌股关节的动作不协调。第23页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三临床表现与诊断伤后膝部肿胀、疼痛、不能主动伸膝。检查见浮髌试验阳性,有时可触及髌骨断端或骨折裂隙。通过病史、体检以及X线片检查，诊断无困难。注意摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。斜位可常规采用外旋45°位或内旋45°位第24页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三康复治疗

髌骨骨折经手术治疗后，适度的康复治疗可提高膝关节活动功能，促进恢复。第25页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三目的主要是减轻疼痛、增加关节的活动范围、及早恢复关节功能。第26页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三训练方法1)抬高患肢：开始48小时用弹性绷带加压包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢20～30°，这样有利于静脉回流消除肿胀。第27页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

2)股四头肌等长收缩锻炼：术后第一天开始，并坚持于康复全过程中可做每小时40～50次，分2～3次进行。目的在于促进静脉血和淋巴液回流，加速渗出液的吸收，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力。第28页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三指导患者锻炼时，要注意检查股四头肌内侧头是否收缩有力，这是一个关键点，因股四头肌是运动及稳定膝关节的最重要的肌肉，指导患肢作股四头肌“绷紧”。第29页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三3)踝泵运动：足趾、踝关节的主动活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕运动各40～50次左右，并尽量做到全幅运动，每天3～4次，每次20～30min。第30页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

4)膝活动练习：术后第2天于床上行膝部的活动，治疗师以手托膝部后方，嘱患者放松，靠小腿重力屈曲膝关节，再嘱其慢慢伸直，3～5次即可，关节活动范围>50°。术后3～4天膝关节下开始垫高，逐渐加大屈膝度。第31页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

主动辅助的关节活动度训练，主要由患者健腿的辅助。①屈曲训练:仰卧，健踝交叉地放在患侧踝关节前方，健足将患足轻轻地拉向后使患膝尽量屈曲。第32页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三②伸展训练:仰卧，伸直健侧下肢，屈患髋，双手环抱于患侧大腿后方，慢慢地伸膝使足指向天花板。以上训练，一般每天5～6次，每次4～10遍，可逐日增加训练量。第33页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三主动练习方法有：仰卧，屈髋屈膝，缓慢地屈患膝使足移向臀部，一般第1周屈曲约60°，第2周90°，第3周>90°，4～6周正常活动。术后1周左右鼓励患者主动练习膝关节屈伸活动，每日6～8次。术后1周可坐于床边，小腿下垂再主动伸直。第34页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

5)髌骨活动：如无禁忌应随时左右上下推动髌骨，特别是从髌骨上方向下推拉髌骨，以防止髌骨与关节面粘连，每日2～3次。第35页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三6)术后第2天，开始以CPM机持续被动运动，由45°开始，每日增5°，每次1～2小时,每天1～2次，并坚持于住院全过程中。第36页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

7)直腿抬高训练：

8)站立行走与下蹲：对于横断稳定骨折，1周后扶拐下地逐渐负重开始行走训练，术后10～12天开始在床旁双足站立，过渡到患肢单足站立。并在站立位练习直腿抬高和膝关节伸屈活动。3周后训练缓慢下蹲后站起。第37页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三9)配合按摩、推拿：辅以向心性按摩。指导患者及家属每日轻捏髌骨周围软组织，以髌骨为中心，向肢体两端揉。第38页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三10)上下楼梯训练：告诉患者上下楼梯的锻炼方法，早、中、晚每次半小时左右。第39页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三11)冰敷治疗：治疗结束后，可在股四头肌腱插入髌骨上端处放置一袋冰，时间约5～10min，以减轻患者治疗后局部的酸痛不适。必要时应用止痛剂及脱水药物。第40页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三12)理疗：配合红外线、微波、超短波治疗，每日1～2次，每次15min，共治疗2周。第41页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

13)其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。第42页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三胫骨髁骨折

胫骨髁骨折亦称胫骨平台骨折。胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内／外翻暴力的撞击、或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，大部分损伤是由外翻暴力引起的。第43页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，并且常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，处理不当可造成膝关节畸形、力线或稳定问题，甚至导致关节功能的障碍。第44页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三临床表现和诊断常见症状是患膝疼痛、肿胀,膝关节保持在屈曲位,任何伸膝的动作均可导致剧痛。患者常不能用患肢行走。体检可发现有张力性关节积血,并有明显的活动受限。骨折无移位者症状较轻，在临床检查时，骨折部位常有明显压痛，结合X线片即可作出诊断。有移位的骨折，骨折部常有明显血肿，渗入至关节腔及其周围肌肉、筋膜和皮下组织中，造成膝关节和小腿上段严重肿胀，并伴有广泛淤斑。第45页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

胫骨平台骨折可合并严重的软组织损伤，如半月板、侧副韧带和交叉韧带的撕裂。内侧平台损伤时，由于经受的暴力较大，常有膝关节脱位，虽脱位已复位，常合并腓总神经或腘部血管损伤，须检查小腿的神经功能状态，特别是腓总神经的功能。第46页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三.临床处理对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性。第47页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

随着关节镜技术的发展,国内外已有学者采用镜下治疗。关节镜下复位和经皮穿刺固定是治疗胫骨髁骨折的有效方法,可显著减少住院时间和病残率。第48页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三康复治疗术后第1天进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌肉张力，每日3次，每次在15min内，同时足趾和踝关节主动运动。第49页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三早期开始膝关节活动训练，术后第1天即可开始行持续被动运动(CPM)锻炼。如果肿胀较重、渗出较多或伤口存在张力，CPM的使用应延迟至肿胀消退，一般为术后48～72小时。第50页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三CPM应用时，去除包扎伤口的大敷料，将下肢放置在CPM机上，从30°开始，角度逐渐加大，以患者能耐受伤口疼痛为标准，每天约加大5°～10°，每日2次，每次1小时，每个屈伸动作约45秒。第51页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

1周后去除CPM，进行主动屈曲膝关节的练习，或者由治疗师帮助活动，但动作要轻巧。第52页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练可加大，根据情况加用关节功能牵引。在膝关节运动训练的同时进行股四头肌、髋关节周围肌力的训练，防止肌肉萎缩。第53页，讲稿共57页，2023年5