影像诊断报告的写作技巧课件整理

影像诊断报告的写作技巧幽默来自智慧，恶语来自无能影像诊断报告的写作技巧影像诊断报告的写作技巧幽默来自智慧，恶语来自无能影像诊断报告的

写作技巧

马鞍山市人民医院影像科影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。是影像质控的重要内容。中学阶段的学生正是由少年向青年过渡的青少年时期，青少年正处在身心发展的关键时期，正是打好身体基础的“黄金时代”。从人体自身的发展来看，这一时期具有特别重要的意义。体育课程标准明确规定：“体育是一门是以增进中小学生健康为目的的必修课程，是实施素质教育和培养德智体美全面发展人才不可缺少的重要途径。体育对于提高学生的体质和健康水平，促进学生全面和谐发展，具有极为重要的作用。”所以在中学阶段，应该加强对学生的体育教学和体育锻炼，进而促进身心全面发展。在农村中学，大多数学校体育处于次要地位，德智体并没有均衡发展。体育在学校教学中得不到足够重视，相当多的学校课外活动时间大部分让学生上自习，不能保证学生每天至少有一个小时的体育活动时间。学校教学围绕升学考试进行，重智轻体现象严重，大部分的学校没有把体育成绩作为评定“三好学生”和毕业升学的必须条件。对体育制度措施落实的不够，工作的重心侧重于语数外，体育教师和语数外教师在待遇上的也有很大差异，体育教师出去深造或进修的机会也不多，从某种程度上挫伤了农村体育教师的工作积极性。农村中学体育器材品种不全，数量不足，学校平均器材不达标率，对体育教学管理不严，对体育教研、科研活动给予的支持不够，体育经费偏少。在农村中学严重缺乏受过正规师范教育的体育教师，农村中学体育教师师资严重不足，个别学校根本没有专业体育老师。由于教学内容陈旧枯燥单调、自由活动太少、场地器材不够、准备活动乏味、运动量和强度太大、体育锻炼影响学习等原因积极参加体育锻炼的学生并不多。种种因素制约了农村中学体育教学的发展。农村中学生体质总体水平不高。通过对城乡中学生克托莱指数、肺活量体重指数、身体素质调查分析，城、乡中学生在体质上存在一定的差异，城镇中学生在体质上明显优于农村中学生。所以，要改变农村体育教学现状，提高农村中学体育教学质量，促进农村体育教育事业的发展，提高农村中学生的身体素质。一、积极利用和开发课程资源，因地制宜地开发利用各种课程资源。农村学校周围有广袤的田野，茂密的树林，碧绿的草地等，合理利用这些地理条件进行体育教学，如进行越野以及各种技术和身体素质练习，能使学生学到体育基础知识、技术技能，有效地提高学生身体素质，激发学生学习兴趣和动机，开阔学生视野，愉悦学生身心，陶冶情操，培养学生生活于祖国美好山河中的自豪感；更可以使学生受到教育和启发，学会利用自然地理条件锻炼身体的方法，养成自觉锻炼身体的习惯，增强学生终生体育意识。农村学校体育教学中可以利用当地自然资源，土制器材，如：用废旧的铁锨把、锄把制作接力棒，用废旧的帆布制作沙袋，用树桩制作“山羊”，砖头水泥制作乒乓球台等。这样，既可以解决体育课程设置过于单调片面的问题，也能弥补农村学校器材品种不全和数量不足的缺陷，丰富休育课程设置内容，增强农村学生的积极性，培养学生创造思维、创新精神以及学生动手制作能力。二、采用自筹资金和上级扶助的方法，增加一些必要的和基本的体育教学场地与体育教学器材。比如：简易的田径场和球类场等，使学生充分领略体育运动所带来的快乐，提高农村体育教学质量，推动体育教育事业向前发展。三、要提高认识，转变观念，加强农村学校体育工作的领导。要提高教育行政部门、教研部门、学校领导和教职工对体育的认识，依靠各级党政的领导，重视体育课教学，祛除传统的应试教育思想，重视以人为本的教育理念，注重学生的“德、智、体”全面发展，按有关学校体育的法律法规办事，落实国家教育部提出的“三到四全”的基本要求――到阳光下，到操场去，到大自然中去，面向全体学生，促进学生全面发展，实施全面的体育教学，完成学校体育教育的全过程。建立相对独立的农村体育教育评价体系，设计制定出对体育教师整体综合的评价标准，采用量化评估方法，促进广大农村学校体育教师认真执行各级教育行政部门规定的课程计划，优化教学结构，提高教学质量，并鼓励体育教师积极参与科研工作，提高农村体育教师的科研水平，真正使农村学校体育教育事业健康的发展。四、要优化队伍，保证农村学校体育工作的良好运行。首先要优化管理队伍，选拔一批思想好、业务精，对实施素质教育有足够认识的年轻人充实到领导岗位、教研岗位，做到胸中有数，指导有方，管理有责。二要优化工作队伍，为中学配齐配足体育师资，提高师资队伍的思想素质与业务素质，充分调动这支队伍的积极性。积极鼓动农村体育教师的学习和进修，努力提高他们的学历水平和知识水平，加强体育教师创新能力、创新精神、创新人格的培养，使他们跟上社会发展的脚步，把最新的体育科学知识带给农村的学生。这样，才能使体育教师真正领略体育教育的重要性，才能全身性的投入到体育教育工作中来，才能从真正意义上提高农村的体育教育事业。五、改革体育教学内容、方法、形式，通过采用形式多样的教学手段、丰富多彩的活动内容，增加体育教学的趣味性，采用科学的教学方法，培养学生参与体育活动的兴趣和爱好，打破那种以教师为中心设计、施教、指导的集中统一教学模式，改革为在教师正确引导下，学生主动参与的自我设计、实践、评价相结合的师生共同活动的教学模式。改革两操一活动。对两操一活动在时间上要增加，在内容上要有趣味性，在形式上不拘一格，自由自在。六、培养学生自我体育意识。只有学生树立起自我体育意识，才能积极自觉地参加体育锻炼，通过教育，使学生认识到学生不能只是片面追求对体育的直接兴趣，而应当对体育的目的、意义、作用、功能等有全面的理解，进而积极主动参加体育锻炼，变被动为主动，使自己成为体育学习和各种体育活动的主体，同时让学生认识自己身心发展的具体状况和身体素质、运动能力、运动技能的水平，使自己从自身的实际出发，有针对性地进行学习和锻炼。总之，紧跟时代发展脚步，提高认识，转变观念，从农村实际出发，因地制宜，以学校体育教学思想为先导，更新学校体育教学观念，面向全体学生，探索农村中学体育教学的规律，研究符合农村学校实际的体育教学模式，培训农村中学体育教师素质，根据农村自然和社会环境的特点，引导学生自我创新，勇于探索，大胆质疑，注重学生的学习兴趣，使学生掌握科学的健身方法，养成良好的体育运动习惯，多方位多渠道营造健康快乐的体育运动环境，必将推动农村体育教育事业向前发展。“师者，传道授业解惑也”，怎样才能成为一个合格的教师，是需要我们好好学习和探索的。在这几年里，经过学校领导的几次教育培训和同年段老师的指导，笔者积累了一些经验，以下是我近些年来在教学中的心得体会。一、教师要有活跃课堂教学气氛的意识课堂是教师传播和应用知识的主阵地，而课堂教学是培育学生创新精神和创新能力的主要渠道。新课程理念下的语文课堂是语言实践的课堂，是师生民主合作、共享发展的课堂。在语文课堂中师生之间的交流、生生之间的对话、群体性的表演、单独性的抽查，都蕴含着丰富的创新教育因素，因此必须努力营造有利于培养学生创新精神和创新能力的课堂教学氛围，充分调动学生在课堂学习中的积极性，与教师合作，与同学配合，使语文课堂成为民主、平等、安全、愉悦的课堂。营造一个有利于实施创新教育的课堂气氛有着重要的现实意义，构建和谐的师生、生生人际关系，教师对学生要有积极关注的态度，教师要准确把握民主型的领导方式，有效地组织教学，是营造课堂心理气氛的有效策略。良好的课堂教学氛围，对学生主体性的发挥具有促进作用，能增强学生的参与程度，使学生处于积极的学习气氛中，有助于学生创造性思维的发展，能有效地感染和鞭策学生和睦团结、进取创新；与此同时，它也能激励、鞭策教师在教学中发挥好主导作用，最大限度地甚至创新性地引导学生参与到教学过程中，展示学生学习的自主能动性。营造良好的课堂教学氛围是实施教育的重要条件，因此，教师首先必须要有活跃课堂教学氛围的意识。二、巧设问题，引发学生的好奇心和求知欲我们知道“学起于思，思源于疑”，在创设情境时，一个恰当而耐人寻味的问题可以激起学生思维的浪花，使学生对所学知识产生强烈的吸引力。创设问题情境要根据学生现有的认知水平和学生现有知识经验有一定联系，即学生知道一些，但仅凭已有的知识不能完全解决，在新旧知识的结合点上产生的问题最能激发学生的认知冲突，最能有效地驱使有目的探索。可见，问题是教学研究的出发点，是产生学习兴趣的根本原因。古人云：“学贵知疑，小疑则小进，大疑则大进。”好的问题情境，能拨动学生的思维之弦，激发学生思维的火花，凝聚学生的注意力，唤起学生的好奇心、求知欲和创造力。正如孔子所说“不愤不启，不启不发。”所以，课堂上，教师应善于抓住学生心愤口悱的时机，使学生处于“心求通而未得，口欲言而弗能”的急需状态，巧妙地把学习的内容转化为问题情境，让学生置身于问题情境中，激发学习内驱力，产生学习的兴趣和热情，让问题情景犹如一块石头投入学生的脑海，激起其思维的浪花。从而提高课堂教学效率。体现其在语文教学中的重要性。实践证明若通过教师所创设的问题情境由学生自己发现可供复习探究的新问题，学生的求知欲会更强烈。因此，语文教师无论是在教学的整个过程，还是在教学过程中的某些环节，都应该依据教学内容，抓住学生好奇心重的心理特点，精心设置问题情境，引发学生的求知欲望，使其能主动积极地参与学习。三、合理安排作业，拓展学生的知识面作业，作为教学工作的有机组成部分，随着课程改革的不断深入，其功能与价值，越来越引起人们的关注与思考。在语文教学工作中，布置、检查与批改作业是教师必须做的一项工作。学生作业是学科教学的延续和补充，是对单位时间内所学知识的复习和巩固，是教师用来检查教学效果，指导学生的教学手段之一。作业的布置与设计，应充分体现新课程以人为本的新概念，应充分调动学生的兴趣，应充分促进学生的发展与进步。这样的作业才能适应当今如火如荼的素质教育改革和新课程进一步推进的要求，才能真正培养学生的能力。苏霍姆林斯基说：“每一个孩子都是一个世界―一个完全特殊的、独一无二的世界。”是的，每一个孩子都是活生生的“这一个”(黑格尔语)，他们的精神需求、兴趣爱好都各不相同。教学行为怎么能对此视而不见呢？因此，作业设计，其题型与要求，应从学生各异的兴趣特长出发，讲究多样化，富于变化性，让每个学生都找到自己的“生长点”。好的作业设计，不仅可以巩固一堂课所要求掌握的知识，而且可以激发学习兴趣，开发智力，拓展知识面，点燃创造思维的火花，培养独立分析问题和解决问题的能力，因而提高了教学的有效性。四、通过阅读感悟，使学生体验语文的人文精神随着新课程改革的逐步实施，语文课堂上讨论越来越多，却反而显得“语文味道不浓，语文课的特点在丧失”。语文的学养性、人文性、情意性这些语文课堂的丰厚内涵也就无法显现出来，必然影响语文学习效率。语文课堂教学中，教师应该让学生多读读背背、说说写写，养成良好的语文阅读习惯。课外阅读是阅读教学的重要组成部分，也是一项系统工程，要做得既让学生乐于接受，又能获得良好的效果，在初中语文阅读教学中，教师要引导学生体悟一些名家名作，在潜移默化中培养学生的人文精神，使他们形成求知、求真、求实的心理动机，从而达到能够运用人的理性来恪守道德防线，维护人格操守的思想境界。因此，在初中语文教学中以人为本，在阅读中使学生体验人文精神，是历史的传承、时代的要求、教育的呼唤。以上是笔者在初中语文课堂教学中的一些反思。于漪老师说过“语文教师教了多少年语文都是新教师。”学生的大脑是一把需要被点燃的火把，想方设法去点燃这把火把，激发学生潜在的能力，让学生自觉地参与到学习过程中，充分地活动起来，让学生通过自身的活动，充实教学内容，丰富教学形式，真正体现在乐中学、趣中学、动中学、做中学，让每一堂课都充满活力。检查申请单目的明确，方法适宜人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等）临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细）初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重点）部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不必要检查）不能仅仅依靠对现有图像的观察

了解临床医生的意图准备好报告所需资料与信息扫描程序的审核图像后处理的审核S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5不同算法的区别纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤一、人文信息医院名称门诊号、住院号影像号码：统一号码检查时间、报告时间、审核时间急诊和临时报告要能够体现患者姓名、性别、年龄要认真核对二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要参数检查方法

对比剂1.对比剂名称2.对比剂剂量3.对比剂引入方法要写清楚，应对检查三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求临床诊断；应该能够调取电子病历内容临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质签名、报告日期也要注意四、征象的描述(影像学表现）描述的内容先描述主要病变，包括一些阴性征象再描述次要病变第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系还要注意本次检查可能包括在内的脏器描述内容确切的位置location形态shape边缘edge大小size密度(钙化、液化、出血等）density/signal分布distribution增强变化不能用诊断代替征象描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系病灶在对比增强前后的变化包括强化类型、强化组织形态分布、强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、与周围正常强化组织对照对临床特别需要观察的问题进行回答如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤病例a：病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）分叶状（形态）均质软组织密度（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）3.5X4.0cm（大小）病例b：病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）椭圆形（形态）均质低密度（密度）边缘光整（边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度（强化）6.5X5.0cm（大小）2、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断第一：提供是肿瘤的证据；第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据相关改变的描述：

基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断正常对照相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织密度肿块密度均质分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段支气管被肿块阻塞

背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。相关改变的描述例如肝脏肿瘤：周围有无胆管扩张邻近门静脉有无充盈缺损肝门有无淋巴结肿大“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变）男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样影像诊断报告检查方法MR上腹部平扫加增强多方位、多序列扫描；增强（4期）

影像学表现原MRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊

；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。

多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。影像学意见：左肝局灶性病变，符合肝脓肿有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断××病可能。Case1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。临床检查：Murphy，s征（＋），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。如何描述初步印象？同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。征象分析？如何描述，报告措词3日后行CT检查：对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化冠脉CTA冠脉:方法表述1、起源、走行、终止2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情况有伪影的措词处理例如：头颅CT运动伪影冠脉CTA高心率图像伪影MR图像伪影（搏动、化学位移......）注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话描述与结论有矛盾报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等密度与信号不要混为一谈术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等体现分析的过程描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU医学影像学结论包括以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定（4）可疑病变（5）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．结论原则出现了比较特殊的征象时要果断下结论在诊断不容易轻易下结论时，考虑诊断顺序如下：常见疾病的典型表现常见疾病的不典型表现不常见疾病的典型表现