复杂冠心病的经皮冠脉成形术课件

复杂冠心病的经皮冠脉成形术31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。复杂冠心病的经皮冠脉成形术复杂冠心病的经皮冠脉成形术31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。复杂病情的经皮冠脉成形术

(PCI)河南科技大学第一附属医院董平栓内容冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍现代教育强调，教育要面向全体学生，使每个学生都得到充分的发展，但客观事实是学生之间存在着个体差异，人与人之间，在理解能力、操作能力、交流能力等方面都存在差异，学生更是如此，即便是同一班级的学生，学习水平也参差不齐，所以在学习上存在一定数量学困生是很自然的，因此，在初中化学教学中，如何转化学困生，增强其学习兴趣，使其乐学、会学是我们教师义不容辞的责任，一、走近学生。解除压力从生理学角度来看，人的智商一般差异不大，中学阶段的“学困生”，很大程度是心理因素所致，学生进入初三阶段，正值心理、生理的转型期，遇事多敏感，情绪易波动，心里承受能力较弱，尤其面临中考这一人生道路上较大门坎时，许多“不识愁滋味”的少年便开始感受到压力很大，由此导致焦虑、厌学、气馁、自卑等现象，这些负面心理现象，正是造成学习落后的原因，帮助学生有效地释放压力、缓解压力、消除压力，不仅有助于学困生转化，更为其今后创造美好未来奠定良好基础，然而，初三学生心理矜持、自我封闭现象比较普遍，积郁心中的秘密不愿诉说，或认为无处诉说，特别是学习成绩差的学生更为寡群孤僻，不愿同教师接近与交流，由此，作为化学教师，应主动走进学生，与学生进行沟通与交流，积极开导学生，解除学生心理压力，让学生轻装上阵，二、激发兴趣，提高效率初中学生处于好动、易变的时期，再好的教学方式和练习形式，如果重复太多，也会对他们失去吸引力，初中化学教学应根据学生好奇、好动等特点和思维发展规律，采用多种生动有趣的形式进行教学，例如，教师在讲二氧化碳的性质的时候，不是先讲它有哪些性质，而是先做倾倒二氧化碳的小实验，让学生去观察，是上面的蜡烛先熄灭呢，还是下面的蜡烛先熄灭?就会有学生猜是上面的，也有猜是下面的，还有些学生说：“两只蜡烛同时熄灭的，”这样课堂就活跃了，学生就迫不及待地想知道答案，这样他们在课堂上就很专注了，在整个学习过程中保持浓厚的兴趣，体会探索和成功所带来的乐趣，三、分层教学，共同提高在教学中我们可以根据实际情况，对不同层次学生提出不同的要求，采用不同的辅导方法，在充分理解教材的基础上，为学生提供不同的发展空间，既促进优生能力的发展，又能调动学困生学习的积极性，如作业的深度，考试试题的档次，课堂提问的难度等都因层次而定，每一层次的教学内容和这一层次学生的“最近发展区”相吻合，使各层次的学生都能接受，由于采用的方法针对性强，符合学生实际，各类学生围绕教学目标主动参与学习过程，经过努力，都能解决提出的问题，随着问题的解决，学生有一种成功的喜悦，可以大大地增强他们的学习信心，从而使不同层次的学生均能得到良好的发展，因为现实告诉我们：不可能人人都是“将军”，能做一名“优秀的士兵”也是成功的，三、加强辅导，掌握方法教师的教是为了不教，在教学中，教师在提出本节课要思考的问题及重要的知识点时，应尽量让学生自己去探索，因为通过自觉探究而获得的知识容易在他们的头脑中扎根，因此，我们在辅导中使他们认识化学学科的特点，指导他们科学的学习过程和归纳知识的方法，引导他们形成一套适合自己具体情况、操作性强的学习方法，然后逐渐减少辅导，尽可能让学生自行解决所遇到的问题，培养他们独立学习的能力，例如，在元素化合物知识的学习中，要让他们明白多数单质和化合物的学习是沿着“物理性质一结构一化学性质一用途一制法”的线索进行；而在基本概念和理论的学习时，必须准确把握概念的内涵，讲究概念理解的准确性；在定律、原理的学习中，一定要认清其适用的范围和运用条件，提高思维品质；在化学计算的学习过程中，一定要分清化学反应的原理，弄清已知量与未知量，掌握解题思路和方法，总之，许多学困生都不是智力因素造成的，是暂时的现象，只要教师在思想上重视学困生的转化工作，在教学中对学困生倾注更多的爱和热情，采取积极的帮扶措施，在教师、家长和学生的共同努力下，减少学困生、转化学困生一定会取得显著成效，初中化学教学质量一定会明显提高。激烈的经济竞争、科技竞争，归根结底是教育的竞争、人才的竞争。2l世纪需要全面和谐发展的人才，人才来源于教育。在教育体制改革浪潮中，初中道德与法治活动课教学模式，是引导学生充分发挥他们的潜能，开发他们的智慧；是培养学生的创新能力、实践能力和创业精神，是提高学生的人文素质和科学素质，并使其能相互作用、相互渗透、相互依存、相互促进，从而达到全面提高学生综合素质的。活动课采用“双主互动”的教学模式需要长时间的实践，需要我们以开放、包容、进取的心胸，积极践行，不断丰富和完善。一、把课堂还给学生要开展好活动课教学，教师自己要转变以往的教育、教学传统观念，树立新的教育、教学理念，明确道德与法治活动课的目的和意义。在课上，“以人为本”，尊重学生的主体地位，倡导自主合作探究的学习方式，选取学生生活和社会生活的典型事例，从学生年龄认知结构和心理需求出发，并关注学生特长与个性差异，调动每一位学生的优势潜能和学习积极性，变被动接受为主动交流、合作、探究，使学生在活动中体验成功的快乐，获得自信。活动课本身就蕴含着民主、平等、和谐的师生关系，营造着宽松、开放、温馨的课堂氛围。学生是活动的主人翁，主动参与合作，乐于探究交流，思学结合，知行统一，符合教育规律和学生成长的规律。活动课有利于改变学生以单纯地接受教师传授知识为主的学习方式，对于学生全面发展与综合能力的提高有着重要的现实意义。因此师生对活动课应转变观念，足够重视。在教学过程中，教师要努力创设学习情境，为学生的自主学习搭建平台。要尽量还给学生自主学习、参与学习的时空。教师应努力做到“六让”：能让学生提出的问题要让学生自己提问，能让学生思考的问题要让学生自己思考，能让学生观察的问题要让学生自己观察，能让学生表达的问题要让学生自己表达，能让学生动手实践的要让学生自己动手，能让学生总结的要让学生自己总结。二、教师必须提高个人业务水平（1）教师要有激情。情感交流是?n堂教学中不可忽视的韧带。有激情的教师，就能带出有激情的课堂，培养出有激情的学生，并激活学生学习的内驱力，使得学生更加热情地投入到学习中去。（2）教师要机智和灵敏。课堂教学是一个动态生成的过程。灵敏、机智的教师，就能产生新的教育生产力，生成有效的课堂，挖掘出新生的教育教学资源，使课堂在动态中焕发活力。（3）讲究细节。注重细节的教师会使课堂更精彩，它能反映出教师的教学水平和教学艺术，折射出教师的教学思想和教育智慧，体现出一位教师的综合素质，这往往决定着一节课的成败。（4）良好习惯。教师的一个手势、一个微笑、一个眼神、一个表情都含有指导思想，给学生以警示、启迪、鼓励、肯定，起到“此时无声胜有声”的效果。这些良好的习惯会给学生带来满满的正能量。（5）具备时间观念。教师应做到不早退、不迟到，甚至不拖堂。拖堂剥夺了学生的休息权力，直接影响到下一节课的学习。同时，拖堂也说明了这节课没有很好地完成教学任务。（6）讲究板书设计。板书要精心设计，突出重点，美观大方。这就要求教师要提前设计，不能太随意。三、教师起主导作用1.教师确定学习目标，选取主题科学、合理的学习目标的确定必须依据课标、考纲、教材、学情四个要素，考虑需要学生掌握的能力层级，将涉及的每个知识点进行定位。开展初中道德与法治活动课教学，在创设情境、活动过程中，教师应明白本节课所要解决的问题、了解的知识。倘若活动课的主题偏离教材，偏离了要解决的问题，偏离学生的生活，那就好比作文离题一样，徒劳无功了。活动主题的选择必须贴近学生的生活、经验、社会现实，使活动内容依托教材又超越于教材，立足于课堂教学又延伸课堂之外。2.教师制定活动方案活动课要达到预期的目的，教师必须对准备阶段、实施阶段、总结阶段做好充分的准备，每个阶段都必须精心设计，从活动过程到其间可能发生的问题及应对的措施、应注意的事项等，都要做到深思熟虑，胸有成竹。活动课教学方案包括活动目标、活动设计说明和活动材料等内容，其过程包括活动准备、活动过程、活动总结。每个阶段的设计都要求符合教学规律和学生身心特点，并要求做到具有可操作性和创意性。3.教师在活动中进行监控，并进行必要的干预在活动的过程中，“双主互动”其实就是教师“教”的方式与学生“学”的方式进行调整，从学生个体独立的学习转向以活动探究的模式上。活动的交流、合作、探究是教学的中心环节。在活动交流、合作、探究中会出现各种问题，如讨论组织无序，少数优秀生垄断课堂等等，教师要充分发挥主导作用，加强对活动学习的监控。在学生进行活动时，教师要观察了解学生在干什么，有什么地方不理解，在交流、合作、探究的过程中遇到了什么问题，发现问题后适时地介入活动中并加以指导4.教师做好评估活动每一次活动课，最终都会产生一个结果，或是成功或是失败，或是不够完善。无论结果怎样，教师都应该对学生的学习给予肯定。教师的评价应使学生形成学习的团体信赖感和个人责任心。可以用统计学生发言的人次和计算学生参与的次数来激发学生的参与和学习意识，形成对集体的评价机制，从而营建学生之间互帮互学的氛围。四、学生体现主体地位以主体教育理论为基础，“双主互动”教学模式的构建特别重视通过创设多种形式的活动课学习模式，给学生提供交往的平台和机会，使之相互交流、彼此尊重，共同分享成功的快乐，真正成为学习的主体，获得健康活泼、积极主动的全面发展。参与活动时，学生的参与情绪如何？是否主动参与？学生的质疑能力和分析解答问题的能力是否得到提高？合作、探究学习是否有序、有效？听讲习惯、评价态度等非智力因素表现如何？这些都体现了学生的主体地位。课堂是学生学习的主阵地，学生应该成为学习的主人。要引导学生学会自主学习、学会思考问题、学会合作学习，最大限度地还给学生自主学习的空间，让学生在自主体验中学会求知。课堂应真正做到面向全体学生，面向每一个学生，促进每一个学生发展，为每一个学生负责，突出学生主体地位，尊重个体差异，关注学生个体的发展。用“双主”活动课教学模式，引导学生自我教育，不断超越自己。

我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势，若无有效预防及干预，可能出现大流行（死亡率：10万）心血管疾病死亡1999年资料心血管疾病死亡《中国心血管病报告2005》：我国心血管病危险因素呈明显增长态势：高血压、血脂异常肥胖、糖尿病每年新发心梗50万人，现患心梗200万人冠心病已经成为我国人民健康的主要疾病人群患病率均增加卫生部心血管病防治研究中心冠心病治疗药物治疗介入治疗外科治疗干细胞移植药物治疗抗血小板治疗（Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂）抗凝治疗（低分子肝素）调脂治疗（他汀类）ACEI及ARBΒ-受体阻滞剂介入治疗1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。经过近三十年的发展，经皮冠脉介入治疗(PCI)已经成为冠心病治疗过程中不可缺少的有效手段。介入治疗对中、高危ACS尤其是AMI及时介入血运重建，降低死亡率，延长生命！对低危ACS（AP）及时介入血运重建，明显缓解心绞痛，改善生活质量！介入治疗经皮冠脉成形术（PTCA）支架置入术（IS、药物涂层支架）冠脉内膜斑块旋切（DCA）冠脉斑块旋磨术（PTCRA）介入治疗全球PCI发展状况中国PCI发展状况2004年人口（万）例数（万/年）美国25000100德国800030香港6006000中国1300007.5从1984年至今20多年共完成不超过40万例（80%病例为近6年完成，集中在20%医院）冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍复杂临床情况的PCI的策略

心源性休克左心功能不全糖尿病高龄肾功能不全急性心肌梗死心源性休克

概念是指在适当的容量负荷下，SBP﹤90mmHg，临床出现重要脏器的低灌注，血流动力学指标循环指数﹤1.8L/（min.m2）肺毛细血管锲压﹥20mmHg。通常发生在入院48小时内，发生率6%～20%病因大面积心肌坏死所致的左室功能障碍机械并发症右室心肌梗死

心源性休克

死亡相关因素心源性休克（CS）是AMI患者最主要的死因，即使完成了血运重建，1年死亡率也仅降至53.3%。冠脉病变的严重程度、责任病变的定位、初始TIMI血流级别与住院死亡率密切相关。也是1年存活率独立预测因子。相关研究—唯一循征医学证据（SHOCK研究）PCI于随机化后平均54min进行，CABG则为2.7h，初始药物组63%进行溶栓治疗，25%行延迟血运重建。两组患者IABP的使用率均为86%。

SHOCK研究结果组别/死亡率30天6个月12个月早期血运重建组46.7%50.3%53.3%（152例）初始药物治疗组56.0%63.1%66.4%（150例）P值0.110.0270.025术后30天，血运重建组死亡率下降9%，无显著差异。术后12月，差异显著，尤其是年龄﹤75岁。心源性休克Shock研究（PCI）

128例早期血运重建中，81例（63.3%）行PCI，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI组30天及1年的死亡率同CABG相似。

心源性休克Shock注册研究（PCI）

血运重建率在使用IABP或IABP＋溶栓的患者显著高于单独溶栓或非溶栓/非IABP的患者，且住院死亡率显著低于非血运重建组。REO-SHOCK研究PCI术中使用阿昔单抗可改善75岁患者的预后心源性休克年龄﹤75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB的AMI患者，发病36h内发生CS，可以在休克发生18h内行血运重建（Ⅰa类）。年龄﹥75岁，既往体质好且能接受PCI，建议尽早血运重建（Ⅰc类）。溶栓失败后ACS患者可行PCI（Ⅱa类）。建议使用IABP。对无血运重建能力医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转诊的策略可能是合适的。在特定条件下，对非IRA行PCI，以求相对充分血运重建，至关重要。PCI指南左心功能不全概念左室射血分数（LVEF）﹤40%病因大面积心肌坏死所致的左室功能障碍机械并发症目的

缓解药物不能控制的心绞痛改善预后左心功能不全对于临床有严重左心功能不全（NYHAⅣ级）的患者应先予以药物治疗，待一般情况稳定后再行PCI治疗。手术入路：选择股动脉，必要时应用辅助装置（IABP、起搏电极）。尽量选择等渗造影剂，并减少造影剂用量。术中维持静脉通道，注意患者尿量及容量状态。尽量缩短手术时间，甚至择期手术分次。对重症患者，血运重建的方案必须个体化，处理病变的数目和顺序影响患者的手术安全性和远期效果。PCI策略糖尿病1999年，AHA明确提出“糖尿病（DM）是心血管疾病”的口号。2001年NCEP-ATPⅢ将DM列为冠心病的等危症。

2005年中国心脏调查研究显示，通过检测FPG及OGTT，发现已确诊的3513例冠心病患者合并高血糖人群比例约为80%（52.9%DM，20.36%IGR）。概述糖尿病与非DM患者相比，合并冠心病的DM患者，多见于高龄肥胖女性，且并存高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害以及陈旧性心肌梗死的几率增加。冠脉造影中多支血管病变、小血管病变、长病变的发生率也明显高于非DM患者。DM患者冠脉血运重建术后并发症的发生率也显著增加。DM患者的血运重建方式的抉择是目前最有争议且尚待进一步研究的问题之一。概述糖尿病DM患者心血管疾病的危险是无DM者的2～4倍。无心肌梗死史的DM患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的DM患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。概述糖尿病PTCA的即刻造影成功率达85～95％，与非DM者相似，但MACE显著增加，再狭窄率和再次血运重建率高于非DM者（NHLBI注册资料）。对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重建策略是支架+阿昔单抗（EPISTENT试验）。裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再狭窄率显著高与非DM者；BMS置入后的再狭窄发生率明显高于药物支架。DM患者PCI的评价糖尿病药物洗脱支架（DES）的问世，极大地拓展了PCI中的适应症，改善PCI的治疗结果。目前的研究结果显示DES可降低DM患者PCI术后的晚期管腔丢失和再狭窄率，减少主要不良心血管事件（RAVEL研究、SIRIUS研究、DIABETS研究、e-Cypher注册研究、TAXUS-Ⅳ研究）。DES应用的的评价糖尿病DES应用的的评价（DES组再狭窄和病变重建率较BMS组明显下降）糖尿病早期的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组患者的5年生存率达到了80.6％，而PTCA组仅为65.5％；小样本研究显示，DM多支病变SES治疗后能显著减少1年血管重建率，但MACE依然高达25％[30]。ARTSⅡ研究的1年结果也显示：SES治疗多支病变的效果同ARTS研究中CABG效果相当。DM多支病变血运重建策略

提示DES在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一个好的选择，初步结果明显优于BMS。糖尿病汇总EPIC、EPILOG和EPISTENT3个研究显示：阿昔单抗可使DM患者PCI术后1年的死亡率减少2％。另一项包含6个随机研究的荟萃显示：各种GPⅡb/Ⅲa抑制剂减少30天死亡率的益处在DM患者最为明显。

血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂应用糖尿病糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍、弥漫性三支病变首选CABG；双支病变合并或心、肾功能障碍时可行PCI（Ⅱb类）；单支或双支病变可行PCI（Ⅱa类）。PCI指南高龄冠心病年龄标准：卫生部老年的标准为≥60岁WHO定义年龄≥65岁为老年，≥80岁为高龄年龄是冠心病预后的重要因子之一：GUSTOI研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而增加。众多研究表明对于年龄≥75岁的冠心病患者，PCI的并发症和死亡率明显增高。

概述高龄冠心病临床特点：发病率更高，且女性可高达40％～53％；同时多有OMI和既往血管重建史，左室EF低；合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外周血管病、脑血管病、肾衰，心衰；临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。老年冠心病特点高龄冠心病

龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组，积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行PCI）在高龄组仅为39％，同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子。老年冠心病PCI的评价年龄≥75岁ROSAI-2注册研究显示：早期介入（4～48小时）可显著改善缺血及预后，绝对危险和相对危险则分别减少10.8％和56％，但术后大出血发生率在此年龄组明显增加。

TACTICS18研究显示：

高龄冠心病8828例，年龄为83.72±3.02岁,女性占53％AP10.7％，UAP55.8％，1周内的AMI32.9％；PCI造影成功率93％，支架置入率75％，多部位PCI占35％。术后平均住院3.3±5.1天,住院总死亡率3.77％，其中无新近（1周内）心肌梗死者仅为1.35％。多变量分析显示：死亡率高低的预测因子为年龄、MI后PCI的时间与左室EF的降低。并发症Q波梗死0.52％，脑血管意外0.46％，肾功能衰竭2.15％，大出血并发症3.73％。

老年冠心病PCI的评价年龄≥80岁ACC-NCDR研究显示：高龄冠心病需要综合临床特点、冠脉病变、预期寿命来考虑PCI的可行性以及病变血管处理顺序，在安全的前提下行完全血运重建。首先处理有侧支循环的闭塞血管或导致显著心肌缺血的责任血管；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最重的血管。LVEF＜40％、靶血管供应大面积心肌区域、ACS时可考虑不完全血运重建。DM患者合并三支病变，尤其弥漫性病变，理论上应首先选择CABG。PCI的治疗策略高龄冠心病对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症。对于非ST段抬高性ACS或AP，PCI可以缓解症状，同药物保守治疗相比，改善预后(Ⅱa)。PCI指南年龄本身并不是PCI的禁忌，重要的是术前个体危险性的评估以及术中、术后完善的以力求获得最佳结果。高龄冠心病PCI注意事项肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、血清肌酐升高的高龄患者，可考虑腹主动脉-肾动脉造影以筛查RAS。高龄患者药物用量需适宜：如β-受体阻滞剂、肝素、华法令、硝酸甘油及钙离子拮抗剂等。术后并发症：尽量减少造影剂用量，须术后注意补液或利尿，注意检查神经和外周血管状态；拔除鞘管后鼓励早期活动，减少深静脉血栓和肺栓塞的发生。高龄冠心病PCI注意事项心衰患者，密切监护生命指征，PCI操作过程中避免冠脉血流阻断时间过长；LVEF＜30％者，有条件应预防性置入IABP并做好急诊CABG准备。合并外周血管病多见，要注意避免损伤髂动脉和腹主动脉内膜，必要时使用长鞘管或改用挠动脉途径进行介入治疗。如果为多支血管病变，需要完全血运重建，可考虑分次完成，减少手术风险。

肾功能不全

慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏疾病的后期临床类型，也是心血管病的独立危险因素。CRF患者的是冠心病的高危亚组人群，其死亡率和致残率随着肌酐清除率（CrC）的降低而增加。终末期肾病1年的死亡率约20％～24％，其中50％以上为心源性死亡。概述CRF的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓度和内生肌酐清除率分为4期：肾功能代偿期，氮质血症期、肾功能衰竭期——尿毒症早期、肾功能衰竭终末期。肾功能不全概述美国国家肾脏基金会（NKF）分期肾功能不全CRF患者的年龄更大，女性比例较多。合并CHF、HT、DM、脑及外周血管疾病的显著增加。无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多，特别是在糖尿病和终末期肾功能不全（ESRD）；在ESRD患者中，但仅不到1/5的患者有心绞痛的症状。有典型心绞痛症状而冠脉没有严重狭窄的高达25％。随着CrC的降低而多支病变、LM病变增加，在GFR重度下降者最为明显，可分别达50％～60.8％与11.0％～23％。

临床特点肾功能不全CRF冠心病PCI的评价目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究均为回顾性研究，各研究结论尚不一致。Best等分析5327患者肾功能不全患者PCI：肾功能不全患者的PCI是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄率61％～80％。USRDS的资料显示，PCI术患者住院30天生存率优于CABG，但再次血管重建率和远期死亡率较高。DUMC的研究：同药物治疗相比，PCI仅增加轻度肾功能障碍患者的存活益处，而CABG则对所有患者均能改善存活。CABG同PCI相比，在轻度肾功能障碍患者并无显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明显。

肾功能不全CRF冠心病PCI的策略完善相关的药物治疗，控制并存的疾病如高血压、糖尿病以及相关的肾病；强化调脂治疗；预防造影剂诱发的肾功能损害恶化。对ACS及外科高风险患者，优先考虑PCI；不需要对前降支行血管重建且冠脉解剖适合介入的病人可以行PCI,支架优于单纯PTCA；对合并前降支病变的病人尤其是多支病变，解剖上适合行内乳动脉-前降支旁路术的病人应首选CABG。对不适合CABG的病人尤其是再次PCI对生存率无不良影响的病人可考虑再次PCI；肾功能不全CRF冠心病PCI的肾脏保护长期的心肾保护去除肾毒性物质PCI术前的预防措施目标血压控制在125/75mmHg左右应用抑制RAS的药物（如ACEI或ARB）停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素水化治疗：术前6小时起给予静脉生理盐水

100～120ml/h，以保持尿量N-乙酰半胱氨酸肾功能不全造影剂肾病用造影剂后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其它原因可以解释，血清肌酐值比基础值升高0.5～1mg/dl或升高25～50％。概念：危险因素：

肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨基糖甙类抗生素、ACEI、非甾体类抗炎药以及单次造影剂用量超过3ml/kg体重。血肌酐于造影剂用后24～48h升高,3～5d肌酐达峰值,70%以上病人7～10天后恢复到原水平，约10％的病人需要临时透析治疗。

特点：肾功能不全造影剂肾病

Lindsay等回顾分析连续5967例成功施行PCI术无院内并发症术前肾功能正常的病人，随访1年血清肌酐升高超过基础值50％的发生率为3.5％，这些病人中只有1.4％的病人需要临时透析治疗，但1年死亡率、心肌梗塞及再次血管重建率较高。Gruberg等发现基础血清肌酐≥1.8mg/dl的PCI病人，急性肾功能不全的发生率为37％，这些病人的院内死亡率为15％，显著高于未发生急性肾功能不全（5％），其中需要透析治疗的病人院内死亡率23％。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不需透析和未发生造影剂肾病病人的1年死亡率分别为45％、35％和19％。CIN的预防措施最大推荐造影剂用量（MRCD）MRCD=5(ml)×患者体重(Kg)/血清肌酐(mg/dl)操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗：造影前6～12h直至造影结束后24h，补液速度1ml/Kg/h避免使用高渗性造影剂避免使用高浓度造影剂避免使用高剂量造影剂避免短时间多次使用造影剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿)造影剂肾病的处理策略造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复，但CIN并不是一个良性并发症，严重时常需透析治疗。目前临床上预防CIN尚缺乏有效的方法，对已经发生的CIN也无有效对策，但在患者术前最大限度地改善及纠正相关危险因素,可以有效预防造影剂肾病发生。因此避免发生CIN或最大限度地减少这一并发症的危险性是防治的关键。

急性心肌梗死概述

急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。

缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。doortoneedletime≤30mindoortoballoontime≤90min急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI﹖

首选溶栓：1.发病早期（﹤3h），不能及时PCI2.不能选择PCI：各种原因3.不能及时转运缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短

直接PCI：1.有熟练PCI技术和导管室2.高危AMI患者：心源性休克、Killip氏3级以上，前壁心肌梗死。3.有溶栓禁忌症：出血高危或颅内出血4.非早期发病（﹥3h）5.AMI诊断有疑问者-----ACC指南急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI﹖

溶栓优点：1.简便易行，可早期进行，利于急救2.AMI病死率降低25%～47%

缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短

直接PCI：1.恢复3级血流，成功率90%以上，远高于溶栓2.治疗时间窗宽3.出血并发症发生率低4.心脏破裂显著低5.PCI前尚可鉴别诊断（心肌病、心包炎、AD）急性心肌梗死补救PCI概念：对溶栓未成功者行PCI，开通梗死相关血管。REACT研究：427例溶栓失败AMI，随即接受补救PCI、保守及再次溶栓治疗，半年结果PCI组无事件生存率明显高于其他（84.6%、70.1%、68.7%），且再次血运重建率有降低趋势。指南：STEAMI或新发LLBB或心源性休克36h和休克发生18h内，Killip3级12h内，﹤75岁Ⅰ类，≥75岁Ⅱa类；血流动力/心电不稳定/持续缺血为Ⅱa类。策略：溶栓45-60min内无再通迹象，尽快急诊冠脉造影，若血流0-1级应行补救PCI；溶栓成功，可在24h内行冠脉造影。急性心肌梗死易化PCI概念：计划PCI前先给溶栓剂或血小板Ⅱ2b/Ⅲ3a受体阻滞剂。ASSENT研究：易化PCI组30天病死率、再次血运重建、严重出血发生率显著高于直接PCI组，提前停止。WEST研究：304例AMI，早期随即分组，结果主要终点无差异，出血发生率也无异常。策略：高危且不能马上行PCI和出血危险性低时，更早接受溶栓可提高易化PCI的疗效；延长溶栓与PCI的时间间隔可能减少严重出血并发症。急性心肌梗死延迟PCI概念：24h内未接受在灌注治疗，且血流动力学稳定、无心肌缺血症状行PCI。DECOPI研究：109例AMI，发病2-15d延迟PCI，6月随访LVEF及动脉开通率均显著高于药物组。平均近3年随访一级终点事件无显著差异。OAT研究：2166例AMI，发病2-15d延迟PCI，3年随访两组死亡心衰发生率无差异，但非致死性心梗在PCI组有增高趋势。策略：观察性研究表明，AMI后延迟PCI可改善左室重构和收缩功能。是否有益?尤其是延期PCI的时机、DES应用。冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍

CASE1患者男，76岁，393732发作性胸痛11年，胸闷、呼吸困难2天。11年前胸痛，诊为急性下壁心梗，2天前胸闷，气短加重入院。糖尿病史14年，高血压病史11年，脑梗塞病史8年查体：Bp两肺可闻及湿罗音，心界向左大，心音低实验室检查：BS10mmol/L,Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L心电图：窦性心律，ⅡⅢaVF病理性Q波Ⅰ、aVL、V1-V6ST段明显压低诊断：1.CHD，OMI，缺血性心肌病，心衰，心功能Ⅳ级2.高血压病3级D层3.2型糖尿病4.肺部感染5.慢性肾功能不全

高龄、糖尿病、左心功能不全、肾功能不全严重室性心律失常CASE1诊疗计划1.改善血供、纠正心衰抗凝、抗血小板治疗扩血管：硝普纳、硝酸甘油利尿：速尿、安替舒通、氢氯噻嗪ACEI：卡托普利强心剂：西地兰、地高辛2.控制感染头孢呋辛3.控制糖尿病三餐前皮下注射胰岛素4.改善肾功能肾安注射液5.病情稳定后进一步血运重建PCI或CABG？CASE11.入院第2天，患者咳嗽时突发意识障碍、肢体抽搐，立即给与胸外心脏按压，心电示室颤，200WS电除颤，转复为窦律，心跳恢复。2.入院第3周，感染控制，心衰纠正，因血糖波动大转至内分泌科控制糖尿病。3.入院第5周，BS8.4mmol/L，Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L4.入院第6周，行冠脉造影检查及介入治疗诊疗过程﹙1﹚CASE15.术中冠脉内注入替罗非斑15ml，静脉维持量0.15ug/kg·min36h6.继续口服抗血小板药、调脂药、ACEI，皮下注射诺和灵7.住院８周顺利出院8.随访半年无心绞痛发作，心功能稳定诊疗过程﹙2﹚冠脉造影资料（1）CASE1RCALCA冠脉造影资料（2）CASE1LCXLADPCI过程（1）---桡动脉途径CASE15FJR4导引导管0.014PILOT506FJR4导引导管0.014BMW导丝PCI过程（2）---股动脉途径