胆道疾病影像班课程

关于胆道疾病影像班课程第1页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第2页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三

检查方法：检查前准备：胆囊检查前：①早晨空腹8小时以上。②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物，如阿托品，力胆素等。③检查前两天未服用过钡剂或未作过胆道X线造影检查。体位：一般仰卧位，左侧卧位。第5页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三正常胆囊及胆管声像图：当胆囊充盈时，其纵切面呈梨形或茄形。<4×9cm。轮廓清楚，囊壁呈线状强回声，内壁光滑，壁厚约1~3mm。囊内呈无回声。后壁及后方回声增强。第6页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三门脉左右支及肝内胆管左右支第7页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆总管胆囊第8页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎（acutecholecystitis）胆囊炎是腹部外科常见病。常见原因:1.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积、浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。2.细菌感染：常见的致病菌为大肠桿菌，产气桿菌，绿脓桿菌等。临床症状突发性右上腹持续性绞痛，可伴有恶心、呕吐和发热，有时疼痛向右肩部或右肩胛骨下角放射。右上腹有明显压痛和腹肌紧张，墨菲氏（Murphy）征阳性。第11页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三典型声像图表现：胆囊增大，以横径为著。胆囊壁增厚，模糊或呈“双边征”。囊内透声差，可见点状或絮状强回声，其后无声影，一般在胆囊的后壁侧。用探头加压，胆囊区压痛（超声墨菲氏征阳性）。第12页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三单纯性胆囊炎

胆囊形态饱满，轻度增大，以横径增加为主胆囊壁轻度增厚或模糊囊内透声尚好探头加压时胆囊有触痛（超声墨菲氏征阳性）。第13页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三化脓性胆囊炎胆囊显著增大，壁增厚，厚度>0.3cm，呈“双边征”，即胆囊内外壁呈强回声，中间为连续或间断的弱回声。囊内胆汁透声差，可出现稀疏或粗大的斑点状回声或形态不规则的絮状回声团，其后无声影，随重力作用形成沉积带。用探头加压，胆囊区触痛（超声墨菲氏征阳性）。第14页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三坏疽性胆囊炎胆囊显著增大，壁明显增厚不规则，内透声差，可见絮状回声穿孔后扩张的胆囊可缩小，形态不规整囊壁模糊不清，可有局部膨出、缺损或与周围组织形成边界不清的不均质回声炎性肿块，或形成脓肿第15页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎超声表现：

胆囊增大，以横径为重，胆囊壁增厚，模糊或呈“双边征”。囊内透声差，可见稀疏或粗大的斑点状或絮状强回声用探头加压，胆囊区压痛。

第16页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎超声表现：

胆囊增大，以横径为重，胆囊壁增厚，模糊或呈“双边征”。囊内透声差，可见稀疏或粗大的斑点状或絮状强回声用探头加压，胆囊区压痛。

第17页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎超声表现：

胆囊增大，以横径为重，胆囊壁增厚，模糊或呈“双边征”。囊内透声差，可见稀疏或粗大的斑点状或絮状强回声用探头加压，胆囊区压痛。

第18页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三急性胆囊炎超声表现：

胆囊增大，以横径为重，胆囊壁增厚，模糊或呈“双边征”。囊内透声差，可见稀疏或粗大的斑点状或絮状强回声用探头加压，胆囊区压痛。

第19页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）70%慢性胆囊炎由结石引起，部分可以是急性胆囊炎后遗而来。慢性胆囊炎女性多见，表现为持续性右上腹钝痛，进油腻食物后症状加重，常伴有恶心、腹胀。本病病程较长，有急性发作和缓解交替的特点。第20页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三超声表现：胆囊体积的改变，部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差。另一部分病例出现胆囊体积增大，但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。胆囊壁增厚>3mm，边缘稍粗糙，胆囊萎缩病例，胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。部分病例的胆囊壁粗糙，增厚不明显。大部分病例胆囊内有结石存在。高脂餐后，胆囊收缩功能差或无收缩功能。第21页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊息肉样病变第22页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊息肉样病变（polypus）系指不同病因引起的以胆囊壁黏膜面小隆起为主要特征的一组病变。此类病变多为良性增生，如：胆囊炎性息肉、胆固醇性息肉、胆囊小腺瘤等，但有少数病例可能为胆囊癌早期。息肉状物可单发或多发，一般无临床表现，常在查体或合并其它胆囊病变检查时被发现。

第23页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三声像图表现胆囊壁上单个或多个乳头状实性回声突入囊腔大小一般在0.2~0.6cm，大的可达1.0cm基底部可较宽或较窄不随体位活动其后无声影第24页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊息肉样病变超声表现：胆囊壁可见略强实性回声团，单发或多发后无声影，有些伴彗尾征（胆固醇息肉）不随体位移动大的可见血流信号第25页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊息肉样病变超声表现：胆囊壁可见略强实性回声团，单发或多发后无声影，有些伴彗尾征（胆固醇息肉）不随体位移动大的可见血流信号第26页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊息肉样病变超声表现：胆囊壁可见略强实性回声团，单发或多发后无声影，有些伴彗尾征（胆固醇息肉）不随体位移动大的可见血流信号第27页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石(Cholelithiasis)

胆囊结石是胆道系统中常见的疾病，在我国自然人群的发病率为1%～10%，故本病是我国常见多发病之一。任何原因导致胆汁脂代谢障碍，均有可能引起胆固醇结石的形成。胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。第28页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三常见的胆结石可分为以下三类混合结石。最为常见，约占结石的65%，由胆固醇，胆色素和钙盐等组成，为多面开颗粒，表面光滑，边缘钝圆，X线平片往往显影。胆固醇结石。约占结石的25%，主要由胆固醇组成，呈椭圆形或圆形，表面平滑或稍呈结节状，大小不一，可单颗或多颗，X线平片不显影。胆色素结石。约占结石的5.6%，主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成，体积较小，外形不一，如泥沙样，或呈圆形或不规则形，X线平片不显影。第29页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三临床症状胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。胆囊内结石通常无特殊症状，常在体检时偶然发现，结石嵌顿于胆囊颈部时可发生梗阻，引起急性胆囊炎，出现急性胆囊炎症状。第30页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三

声像图表现：胆囊无回声暗区内有一个或多个大小不等的强回声团强回声团后方声影。随体位改变移动。第31页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三

特殊类型结石胆囊充满型结石：胆囊无回声区消失，胆囊前缘出现弧形强回声，强回声后方伴较宽的声影，胆囊后壁显示不清。有人把胆囊充满型结石描写为“WES征”，“W”为胆囊壁，“E”为胆囊结石回声，“S”为声影。胆囊颈部嵌顿结石：结石强回声有时不明显，表现为胆囊肿大，改变体位有助于显示结石，但在改变体位时并不移动到其他部位。胆囊泥砂样结石：胆囊内后壁出现细点状回声沉积，常无声影，随体位缓慢移动，并出现形态的变化。第32页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第33页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第34页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第35页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第36页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第37页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影（WES征）泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第38页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊结石超声表现：胆囊壁可见强回声团，单发或多发后伴声影随体位移动充满型胆囊结石，胆囊无回声暗区消失，仅在胆囊区显示弧形强回声和声影泥沙样结石呈细小颗粒强回声沉积状，后伴声影第39页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三

胆囊结石胆囊息肉样病变粘稠胆汁形态固定固定不固定回声强中等低后方声影无声影无声影体位改变时移动，嵌顿在胆囊颈部的结石不移动不移动缓慢移动胆囊结石息肉粘稠胆汁鉴别诊断第40页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊癌第41页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊癌（carcinomaofgallbladder）是一种不常见的恶性肿瘤，仅占所有癌的1%。好发年龄50~70岁。女性比男性多3~4倍。与胆结石有密切关系，约85%的病人合并胆囊结石。可能是结石长期刺激致使胆囊黏膜发生慢性炎症后癌变。胆囊息肉也有发展成癌的倾向。多发生于胆囊底和体部；80%是腺癌，其次鳞癌。早期无特殊临床表现，主要为胆囊炎和胆石症的症状，如右上腹痛，食欲不振，恶心呕吐等。后期可出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等。第42页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三声像图表现：①结节型：为胆囊癌的早期表现，一般较小，1—2.5cm，呈小乳头状，突向腔内，呈中等强度回声，其后无声影，不随体位移动。

②蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状，肿物突入胆囊腔，呈中等回声或偏弱，常见多发可连成一片。本型特征明显。③厚壁型（浸润型）：胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚，内壁多不规则，囊腔缩小，有时与慢性胆囊炎不易鉴别。第43页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三④实块型：正常胆囊消失，呈现一弱低回声或回声粗而不均匀的实性肿块或囊内充满不均质的斑点状回声。其内有时可见结石的强回声团伴声影。癌肿侵及肝脏时与肝分界不清，亦可侵及其它临近组织。⑤混合型：既有小结节型又有蕈伞型、厚壁型：即呈现为胆囊壁的增厚，又伴有乳头状或蕈伞状突入腔内，此型较多见。第44页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三结节型：为胆囊癌的早期表现，一般较小，1—2.5cm，呈小乳头状，突向腔内，呈中等强度回声，其后无声影，不随体位移动。第45页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三结节型：为胆囊癌的早期表现，一般较小，1—2.5cm，呈小乳头状，突向腔内，呈中等强度回声，其后无声影，不随体位移动。第46页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状，肿物突入胆囊腔，呈中等回声或偏弱，常见多发可连成一片。本型特征明显。第47页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊癌超声表现：

小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型第48页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊癌超声表现：

小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型第49页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆囊癌超声表现：

小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型第50页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石（calculusofintrahepaticduct）所谓肝内胆管结石是指左、右肝胆管及其分支部分的结石。左外叶和右后叶的胆管内多见。可能与肝内胆管的解剖特点有关。多为胆色素结石，常为多发。结石部位及其外周胆管扩张。第51页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石象图特点：肝内出现回声增强团块状回声，常多发，呈串状、条状分布，沿胆管走形分布，位于门静脉分支周围，甚至门静脉分支受挤压，回声多呈中等强回声，后方声影较弱。鉴别诊断肝内胆管结石需与下列病变进行鉴别（1）正常的肝圆韧带，位置在左叶间裂，强回声达肝脏表面，其他部位无强回声。（2）钙化灶不沿胆管走形分布，位于肝实质内，呈极强回声，后方伴明显声影。（3）肝内胆管积气回声较强，后方伴彗尾征，体位改变时，可见快速流动。第52页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石第53页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石第54页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石第55页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管积气第56页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管积气第57页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内钙化斑第58页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石（calculusof

extrahepaticbileduct）肝外胆管结石，在我国发病率较高，原发性结石为多，系胆色素结石。通常胆管都有扩张，结石可单发或多发，呈球形或铸形柱状结石。如结石发生胆管阴寒伴有感染时，临床上可出现夏柯（Charcot）综合征，（即疼痛、黄疸、寒战发热）。第59页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石声象图特点：

（1）胆管腔内出现强回声团，回声后方出现声影。少数声影较弱或不明显。结石一般不随体位移动，少数胆管较宽者可随体位移动。（2）团块状回声所在部位以上的胆管扩张，肝外胆管内径大于7mm，等于或天于门静脉内径，胆管与门静脉并行似双筒猎枪，称“双筒征”。肝内胆管扩张的肝管与肝内门脉并行称“平行管道征”。（3）结石在胆总管时，胆囊体积增大，壁较薄，光滑。第60页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石声象图特点：

（1）胆管腔内出现强回声团，回声后方出现声影，少数声影较弱或不明显。（2）团块状回声所在部位以上的胆管扩张。（3）结石在胆总管时，胆囊体积增大，壁较薄，光滑。结石在肝总管时，胆囊体积不增大。第61页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石声象图特点：

（1）胆管腔内出现强回声团，回声后方出现声影，少数声影较弱或不明显。（2）团块状回声所在部位以上的胆管扩张。（3）结石在胆总管时，胆囊体积增大，壁较薄，光滑。结石在肝总管时，胆囊体积不增大。第62页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石声象图特点：

（1）胆管腔内出现强回声团，回声后方出现声影，少数声影较弱或不明显。（2）团块状回声所在部位以上的胆管扩张。（3）结石在胆总管时，胆囊体积增大，壁较薄，光滑。结石在肝总管时，胆囊体积不增大。第63页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管扩张（平行管道征）第64页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管结石伴肝内外胆管扩张肝外胆管结石超声表现：肝外胆管内可见单个或多个强回声斑后多伴声影，少数声影不明显肝内外胆管扩张结石在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大第65页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石超声表现：肝外胆管内可见单个或多个强回声斑后多伴声影，少数声影不明显肝内外胆管扩张结石在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大第66页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管结石超声表现：肝外胆管内可见单个或多个强回声斑后多伴声影，少数声影不明显肝内外胆管扩张结石在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大第67页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三第68页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三胆管癌(CarcinomaofBileDuct)

原发性胆管癌较少见，发病率低于胆囊癌。胆管癌患者的年龄多为50～70岁。胆管癌可发生在肝内外胆管的任何部位，左、右肝管主干及肝外胆管上段较多，约占胆管癌的40%～75%。癌肿的肉眼病理类型：乳头型、结节型、弥漫型。组织学分类：腺癌占绝大多数。良性肿瘤少见。临床表现：主要为进行性梗阻性黄疸，是大多数胆管癌患者的首发症状和特征，很少有疼痛。其他症状和体征有皮肤瘙痒、食欲减退、恶心、呕吐、体重下降，或者中下腹隐痛及发热等。第69页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝内胆管占位第70页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管占位超声表现：(肝外胆管癌)肝外胆管内可见低回声团后无声影，合并结石可有声影肝内外胆管扩张占位在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大可侵及胆管外及周围组织肝门淋巴结可肿大第71页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管占位超声表现：(肝外胆管癌)肝外胆管内可见低回声团后无声影，合并结石可有声影肝内外胆管扩张占位在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大可侵及胆管外及周围组织肝门淋巴结可肿大第72页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管占位超声表现：(肝外胆管癌)肝外胆管内可见低回声团后无声影，合并结石可有声影肝内外胆管扩张占位在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大可侵及胆管外及周围组织肝门淋巴结可肿大第73页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管占位超声表现：(肝外胆管癌)肝外胆管内可见低回声团后无声影，合并结石可有声影肝内外胆管扩张占位在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大可侵及胆管外及周围组织肝门淋巴结可肿大第74页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三肝外胆管占位超声表现：(肝外胆管癌)肝外胆管内可见低回声团后无声影，合并结石可有声影肝内外胆管扩张占位在胆囊管汇入点下方，胆囊也增大