巴塞罗那分期讲义课件

巴塞罗那分期前言

肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一,对每一个患者进行彻底地分期,有助于对患者的预后进行预测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料交流和比较,它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法,但是对于原发性肝癌来说,情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关,还与肝脏的功能状态有关。前言

创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正确的治疗方法。另外,分期系统也是一个比较不同治疗试验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基础。一个好的分期系统必须具备以下条件:①简单,应用方便;②可重复性好;③应当提供可靠的疾病自然病史的信息;④应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止,在来自世界各地的不同的分期系统中,没有一个被一致认为是最完善的。大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度计算的积分方法,(如Okuda、TNM、CS、Clip、BCLC),在这些提出的系统中,巴塞罗那临床肝癌(BarcelonaClinicLiverCancer,BCLC)系统是唯一的分期与治疗指征相联系的方法。肝癌的Okuda分期

1985年Okuda等分析了连续850例HCC的治疗及预后(尽管仅有157例接受了外科手术治疗),提出这个为人熟知并仍然广泛应用的分期系统。Okuda分期是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期,从1985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。肝癌的Okuda分期项目Score01肿瘤大小<全肝50%>全肝50%腹水无有白蛋白(g/dl)>3<3胆红素(mg/dl)<3>3Ⅰ:0分Ⅱ:1-2分Ⅲ:3-4分肝癌的Okuda分期肝癌的Okuda分期优点:第一个结合了肝功能指标和肿瘤大小的分期系统,所提议的三期与全部病人的预后相关。缺点:①其建立在回顾性分析晚期病人上。②重要的肿瘤指标,如血管侵犯,是单发病变还是多灶病变,有无肝外转移等未予考虑,肿瘤大小的定义有些武断。③总胆红素3mg/dl的标准过高。肝癌的TNM分期UICC于1987年提出了肝癌的TNM分期,并随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了多次修改。近年的研究表明第5版肝癌TNM分期对预后判断不力,而且参数较多,不便使用。因此,UICC于2002年又制定了第6版肝癌TNM分期标准，并建议推广应用。肝癌的TNM分期T分级标准:TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1:孤立肿瘤没有血管受侵T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径<=5cmT3:多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉T4:肿瘤侵及周围组织,otherthan胆囊或脏器穿孔?N分级标准：Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移肝癌的TNM分期TNM分期标准：0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M0IIIB期T4N0M0IIIC期anyTN1M0IV期anyTanyNM1肝癌的TNM分期优点：是对于欲行手术或OLT患者最好的评估方法。缺点：①仅仅注意了肿瘤的特征而忽略了肝功能和储备。②它主要依赖于组织病理学检查,限制了它在不适合做手术病人中的应用,而这些病人可以通过现代非侵入性的诊断技术分类。③对早期行手术或OLT的患者还是缺乏预后作用。肝癌的CS分期我国于1977年全国肝癌防治研究协作会议上制定了一个Ⅲ期肝癌临床分期方案，沿用多年。中国抗癌协会全国肝癌专业委员会1999年提出了新的肝癌分期标准，此系统综合了TNM分期和Child-Pugh分级，简称中国分期(CS)，认为大致可与1977年标准及国际TNM分期相对应。2001年在此基础上修改后建议全国各肝癌治疗中心推广使用。肝癌的CS分期Ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。Ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm,在半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm,在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm,在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。Ⅱb

单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm,在半肝或两个肿瘤最大直径之和>5cm,在左、右两半肝,或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。肿瘤情况不论,有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。Ⅲa

肿瘤情况不论,有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级ChildA或B。Ⅲb肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能分级ChildC。优点：将肝功能情况引入分期概念中缺点：①主要依赖于组织病理学检查,限制了它在不适合做手术病人中的应用②预后作用不强肝癌的Clip分期Clip(意大利肿瘤计划)评分法包括Child-Pugh分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力,专家再根据分数划成7个期，积分0为早期,1～3为中期,4～6为晚期。在后来的前瞻性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和TNM分期相比,有较好的预后能力，亚洲组报道其生存率的差异比原作者的报道更明显,保证了有效性的外延。肝癌的Clip分期特征Score012Child-Pugh分类ABC肿瘤形态学Unimodular+≤50%Multinodular+≤50%Massiveor>50%甲胎蛋白\ng/dl<400≥400-门静脉栓塞无有-肝癌的Clip分期优点：有较好的预后能力缺点：没有针对肿瘤分期提供适当的治疗方法,因此不用于为每个患者选择适当的治疗。肝癌的BCLC分期BCLC是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的,它不是一个根据分数来分期的系统,而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统,综合了PS评分、肿瘤数目及侵犯、Okuda分期和Child-Pugh分期。BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南,特别是对于可以行根治性治疗的早期患者.PS评分体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5肝癌的BCLC分期BCLCstagePerformancescaleTumourstatusLiverfunctionstatusTumourstageOkudastageStageA:earlyHcc0A10SingleⅠNoportalhypertensionandnormalbilirubinA20SingleⅠportalhypertensionandnormalbilirubinA30SingleⅠportalhypertensionandabnormalbilirubinA403tumours<3cmⅠ-ⅡChild-PughA-BStageB:intermediateHCC0LargemultinodularⅠ-ⅡChild-PughA-BStageC:advancedHCC1-2*VascularinvasionorextrahepaticspreadⅠ-ⅡChild-PughA-BStageD:endstageHCC3-4▲AnyⅢChild-PughC肝癌的BCLC分期StageAandB:allcriteriashouldbefulfilled.StageC:atleastonecriterion;*Performancescale:1-2orvascularinvasion/extrahepaticspread.StageD:atleastonecriterion;▲PST3-4orOkudastageⅢ/Child-PughC.肝癌的BCLC分期

这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC病人而缺乏早期HCC病人的不足。根据BCLC分期系统,肿瘤被分为4期,提议每期肿瘤采取不同的治疗策略。A期适合根治(手术切除、肝移植和介入治疗,如乙醇注入、射频消融和经动脉化疗栓塞等);B期和C期应限定在姑息治疗或试用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法;D期,由于无论如何治疗,病人的预后都极差,所以仅应该接受改善症状的治疗。肝癌的BCLC分期TheBarcelona-ClínicLiverCancer(BCLC)stagingsystemwasconstructedonthebasisoftheresultsobtainedinthesettingofseveralcohortstudiesandRCTsbytheBarcelonagroup.Thisproposalisnotascoringsystemasitderivesfromtheidentificationofindependentprognosticfactorsinthesettingofseveralstudies,conformingastagingclassification.Thisclassificationusesvariablesrelatedtotumorstage,liverfunctionalstatus,physicalstatus,andcancer-relatedsymptoms,andlinksthefourstagesdescribedwithatreatmentalgorithm.肝癌的BCLC分期Inbrief,patientsatstage0withveryearlyHCCareoptimalcandidatesforresection.PatientsatstageAwithearlyHCCarecandidatesforradicaltherapies(resection,livertransplantationorpercutaneoustreatments).PatientsatstageBwithintermediateHCCmaybenefitfromchemoembolization.PatientsatstageCwithadvancedHCCmayreceivenewagentsinthesettingofRCT,andpatientsatstageDwithend-stagediseasewillreceivesymptomatictreatment.肝癌的BCLC分期Ithasbeensuggestedthatthisclassificationisbestsuitedfortreatmentguidance,andparticularlytoselectearlystagepatientswhocouldbenefitfromcurativetherapies.Inthatsense,ithasrecentlybeenvalidatedasthebeststagingsysteminacohortofpatientswithearlyHCC.肝癌的BCLC分期优点：①这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC病人而缺乏早期HCC病人的不足。②该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其分为不同的治疗组;另外还加入了病人的体力状态测试,能够反映肿瘤相关症状,从而有助于生存的预报。③被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的治疗手段。缺点：

目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。总结总之,Okuda分期、BCLC分期、CLIP分期等适用于内科不适合手术治疗的进展期病人,以病理分析结果为基础的TNM分期及CS分期更适用于外科病人。由于HCC病人病变程度的不同和仅少数病例适合外科手术,上述两种分期方法都是需要的。总结2002年美国肝胆胰协会(theAmericanHepato-Pancreato-BiliaryAssociation)和美国癌症联合会(AJCC)主张应用CLIP分期系统对内科病人分期,因为经过有效验证认为该系统适用于大部分病人,并且其数据也容易收集;而对于可以手术切除的病人,AJCC/UICC分期系统(TNM分期第6版)最适合,因为该系统是建立在标准的TNM分期基础之上且亦经过有效验证,可用于手术和移植后的评价。总结为准确判断患者预后，理想的分期系统应考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身状况。当估计预期寿命时应该考虑到治疗的影响。目前，唯一能满足上述要求的分期方法是巴塞罗那临床肝癌分级（BCLC）方案。肝癌分期的新进展Eric