糖尿病诊疗常规

糖尿病诊疗常规【定义】糖尿病(diabetesmellitus)是指由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。【糖尿病的分类】1型糖尿病原来被称作胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年发病型糖尿病。患者体内存在自身抗体：胰岛细胞自身抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）等，与抗原结合后破坏胰岛β细胞，导致胰岛素分泌减少或绝对不足而发生糖尿病。2型糖尿病原来被称作非胰岛素依赖型糖尿病或成人发病型糖尿病。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素抵抗是2型糖尿病临床过程中的早期缺陷，处于这个阶段的患者，血胰岛素的水平可正常或高于正常，但它与胰岛素受体的结合能力以及受体后的效应均减弱，胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低。胰岛素分泌异常正常人持续静脉滴注葡萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰：早期分泌高峰（第一相）出现在头10分钟，随后迅速下降。约90分钟后出现第二个峰，胰岛素分泌率持续增长，达平顶后维持一段时间。2型糖尿病患者胰岛素分泌反应缺陷，早期分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延迟，因而有些患者在此阶段可表现为餐后低血糖。2型糖尿病占所有诊断糖尿病的90%～95%左右，是最常见的类型。多发生于40岁以上中老年人。患者体形常超重或肥胖。起病较慢，相当多的人无症状，往往在体检或看其它病时发现高血糖，不易发生酮症。其生存不需要胰岛素治疗。2型糖尿病的发生与年龄大、肥胖、糖尿病家族史、既往妊娠期糖尿病病史、糖耐量异常、缺乏体力活动及种族等因素有关。1型糖尿病和2型糖尿病的区别主要依赖口服葡萄糖（或馒头）耐量试验时测定的血浆胰岛素或C肽释放曲线来判断，也可以根据临床表现大体分型。1型糖尿病 2型糖尿病发病年龄 ＜30岁 中老年起病 急 缓慢症状 中、重 轻、中体重 减轻、消瘦 不减，肥胖多见酮症酸中毒易发生 不易发生胰岛素释放曲线 低平 大致正常，高峰后移或高胰岛素血症免疫学标志 抗GAD、ICA抗体（+）抗GAD、ICA抗体（-）妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间发生或第一次发现的不同程度的糖耐量异常。其他特殊类型的糖尿病包括与遗传因素有关的、药物或化学物质引起、胰腺外分泌疾病等导致的糖尿病。【临床表现】1、代谢紊乱症候群血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为了补偿损失的糖分，维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻。患者可有皮肤搔痒，高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。2、并发症和（或）伴发病3、相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。常见的并发症有：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑血管、外周血管），微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、神经病变等。4、反应性低血糖有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。5、因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。6、并无明显症状，仅于健康检查时发现高血【实验室检查】1、血糖、尿糖测定2、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT应在清晨进行，WHO推荐成人口服75克葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。3、糖化血红蛋白HbA1c由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此HbA1c测定可反应取血前8～12周血糖的总水平，已补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。正常人HbA1c约为4%～6%，病情控制不良者HbA1c升高，且与病情控制不良的程度相关。【诊断标准】症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实附：其他类型高血糖的诊断标准静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖耐量减低（IGT）空腹＜7.0(126)服糖后2小时≥7.8(140)～＜11.1(200)空腹血糖受损(IFG)空腹≥6.1(110)～＜7.0(126)服糖后2小时）＜7.8(140)【治疗】一、饮食管理目的：减轻病人的胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常水平，防止或延缓慢性并发症的发生与发展。对2型糖尿病病人的重点要求是严格控制每日的总热量。对1型糖尿病病人应特别注重饮食的定时、定量和定餐，并掌握好胰岛素、饮食和活动量之间的平衡关系。二、运动疗法通过有效的运动锻炼，增强外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗。运动疗法尤其对2型糖尿病治疗作用较大。三、口服药物治疗1、磺脲类作用机制：胰腺内作用：刺激胰岛β细胞释放胰岛素，胰岛β细胞对促进分泌物质（如血糖等）的敏感性升高，而增加胰岛素分泌。适应征：有一定β细胞功能的2型糖尿病患者副作用磺尿类药物主要副作用是低血糖，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，并有可能在停药后低血糖仍反复发作。其副作用有恶心、呕吐、肝功能损害、白细胞减少等。这些副作用虽少见，但一旦出现，应立即停药，并积极给予相应治疗。代表药物A.第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲B.第二代：优降糖（格列苯脲）美吡哒（迪沙片）达美康：（格列齐特）糖适平：（糖肾平，格列喹酮）2、双胍类作用机制：(1)抑制或延缓肠壁细胞对葡萄糖吸收；(2)抑制肝脏和肾脏的糖异生；(3)促进周围组织胰岛素受体增多；(4)促进周围组织（主要是横纹肌）对葡萄糖的利用。适应征：体型肥胖或超重的2型糖尿病患者最合适副作用：常见副作用为胃肠道反应，表现为口干苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等。代表药物：二甲双胍3、α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：竞争性抑性小肠上皮绒毛膜刷状缘上的淀粉和双糖的水解酶，使淀粉和蔗糖分解生成葡萄糖减少，并延缓葡萄糖的吸收。适应征：(1)单独用于治疗2型糖尿病；(2)与胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。（3）糖耐量异常患者代表药物：阿卡波糖（拜糖平），优格列波糖（倍欣）4、噻唑烷二酮类药物/胰岛素增敏剂作用机制：(1)促使体内胰岛素抵抗减弱或消失，使体内胰岛素发挥更大作用；(2)有效抑制糖异生(3)改善末梢组织对胰岛素的敏感性适应征：有一定胰岛素水平的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗患者代表药物：罗格列酮，比格列酮5、瑞格列奈/餐时血糖调节剂作用机理：关闭β细胞上的钾通道，造成钙离子内流，刺激胰岛素分泌。吸收和代谢迅速，服药后血浆胰岛素浓度迅速明显升高，故称为“餐时血糖调节剂”。代表药物：瑞格列奈（诺和龙）那格列奈四、胰岛素治疗（一）胰岛素的作用1.对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。2.对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。3.对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。4.胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。（二）胰岛素分类按来源分类，胰岛素可分为牛、猪和人胰岛素三大类。（三）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素可分为短效、中效、长效三类。（四）胰岛素治疗适应征：a.1型糖尿病b.2型糖尿病口服降糖药失效c.2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症d.应激情况：严重感染、外伤、围手术期e.妊娠糖尿病：经饮食管理仍不能控制病情者f.各种继发性糖尿病：胰腺切除、慢性钙化性胰腺炎等（五）胰岛素的副作用：a.胰岛素的主要副作用是低血糖反应。b.胰岛素过敏反应由IgE引起，通常表现为局部过敏反应，先有注射部位搔痒，继而出现荨麻疹样皮疹。严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。c.脂肪营养不良。d.钠水储溜e.屈光不正f.体重增加（六）各种胰岛素制剂的特点作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52～46～8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1～36～1218～26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3～814～2428～36（七）胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸，15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h特慢类似物B链增加２个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸，1.5～2h起效，维持24h，无峰值。（八）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/(kg•d),不超过1.02型0.2～0.3U/(kg•d)中长效0.2U/(kg•d),加至0.4～0.5占全天30%～50%（九）糖尿病合并妊娠的治疗妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响。胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产