外科学教学课件：胸部损伤

胸部损伤

ChestInjury吉林大学精品课程外科学精品课程组熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。掌握胸部损伤的分类、危及生命的主要病理生理改变和急救治疗原则。教学大纲要求掌握单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折的病理生理、临床表现、诊断要点、急救和治疗原则。掌握各类气胸和血胸的病理生理、临床表现、诊断和治疗。第一节

概论

1、概述

2、分类

3、紧急处理

4、急诊室开胸手术胸部损伤-概论-分类1、根据损伤暴力性质不同胸部损伤可分为

钝性伤和穿透伤

2、根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤当代胸外伤伤因特点特点1：时代性1949～1966，经济欠发达，和平1960～1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤1970～1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少1983～1990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990～now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990~，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%特点3：严重性三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高

原因分类钝伤blunt

碾压、跌倒、高坠、交通事故穿入伤penetrating

锐器、钝器冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS复合伤compound，例：烧-冲复合伤胸伤分类1：按病因分类常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine爆震Explosive/blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故Traffic、其他…………原因分类钝伤blunt

碾压、跌倒、高坠、交通事故穿入伤penetrating

锐器、钝器冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS复合伤compound，例：烧-冲复合伤常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine爆震Explosive/blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故Traffic、其他…………胸伤原因（华西研究发现）

交通事故47%治安事件29%工业外伤18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分>90%胸伤范畴扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内胸部损伤-概论-紧急处理

1、院前急救处理

内容：基本生命支持和严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理胸部损伤-概论-紧急处理

1、院内急诊处理正确及时认识最直接威胁病人生命的紧急情况与受伤部位进行相应的急诊处理。有下列情况时应行急诊开胸探查术。胸部损伤-概论-紧急处理院内急诊处理-急诊开胸探查指征：

1、胸膜腔内进行性出血

2、心脏大血管损伤

3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4、食管破裂

5、胸腹联合伤

6、胸壁大块缺损

7、胸内存留较大的异物胸部损伤-概论-急诊室开胸急诊室开胸探查指征：

1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。第二节肋骨骨折

(ribfracture)

概述临床表现和病理生理诊断治疗第二节肋骨骨折好发部位：发生在第4～7肋；当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。临床表现：胸痛呼吸困难

体格检查

肋骨骨折-临床表现和病理生理病理生理：

1、疼痛导致呼吸道分泌物增多、潴留，出现肺不张和肺内感染

2、肋骨骨折刺破胸膜、肺导致气胸、血胸、皮下气肿及血痰。

3、迟发性血胸或血气胸

4、连枷胸：纵隔扑动，反常呼吸（吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。）

5、常伴有肺挫伤，肺间质或肺泡水肿导致弥散障碍，出现低氧血症肋骨骨折-临床表现和病理生理病理生理变化基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)

负压消失(零压)

负压逆转(正压)肺部变化心脏变化病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞病史症状体征胸部X线片肋骨骨折-诊断胸壁浮动纵隔摆动残气对流FlailChest浮动胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?残气对流?Mediastin.Flutter纵隔扑动阐述有关争议？

1、原则：镇痛、清理呼吸道分泌物和防止并发症。

2、闭合性单处肋骨骨折的治疗。

3、闭合性多根多处肋骨骨折的治疗。

4、开放性肋骨骨骨折的治疗。肋骨骨折-治疗

1、定义：胸膜腔内积气称为气胸。

2、空气来源：肺支气管或肺组织挫裂伤，胸壁创口。

3、根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变分为三类：闭合性、张力性、开放性

第三节气胸(pneumothorax)定义：胸膜腔积气，胸腔内压力底于大气压。

病理生理：1、伤侧肺受压萎陷—肺通气减少；影响通气及换气功能—通气血流比率失衡。

2、纵隔被压向健侧—健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍。胸部损伤--气胸---闭合性气胸临床表现及诊断

症状：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者可无症状。小量气胸—肺萎陷＜30％，无明显呼吸与循环功能紊乱；中等量气胸—肺萎陷在30％-50%；大量气胸—肺萎陷＞50％，胸闷、气急等低氧血症的表现。

体格检查：气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。

X线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。胸部损伤--气胸---闭合性气胸X线表现胸部损伤--气胸---闭合性气胸治疗小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，

中、大量气胸可先行胸腔穿刺，或行胸腔闭式引流。

特殊情况闭合性气胸的处理应持积极态度如肺功能差者，老年人。

胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。

病生：1、伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能

2、伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移位—

健侧肺扩张受限

3、纵隔扑动胸部损伤--气胸---开放性气胸临床表现及诊断表现：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、胸部吸允伤口，可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。

体格检查：气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊鼓音，呼吸音消失。

X线：大量积气，肺萎陷，纵隔向健侧移位。胸部损伤--气胸---开放性气胸治疗尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则可剖胸探查。

胸部损伤--气胸---开放性气胸胸腔闭式引流术的适应症：

1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者置管部位：气胸—前胸壁锁骨中线第2肋间血胸—腋中线与腋后线第6或第7肋间胸部损伤--气胸---开放性气胸左侧胸腔闭式引流胸部损伤--气胸---开放性气胸病因

单项活瓣的形成病理生理

伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位—健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿胸部损伤--气胸---张力性气胸临床表现及诊断

表现：极度呼吸困难、端坐呼吸，烦躁、意识丧失紫绀、大汗淋漓体检：伤侧胸部饱满触，气管向健侧移位，皮下握雪感，伤侧胸部扣诊鼓音，呼吸音消失。

X线：胸腔严重积气，肺完全肺完全萎陷纵隔向健侧移位。

胸部损伤--气胸---张力性气胸胸部损伤--气胸---张力性气胸胸正位片治疗

急救处理：胸腔穿刺减压，外接单项活瓣进一步处理：胸腔闭式引流抗生素预防感染胸部损伤--气胸---张力性气胸胸部损伤--气胸---张力性气胸急救处理第三节血胸（hemothorax）病因病理生理

血胸(hemothorax)血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止—引流法治愈率50%体循环出血血压高难自止—常需手术（ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ERT）返回胸部损伤—血胸临床表现表现：呼吸与循环功能障碍和休克症状。小量血胸，＜500毫升中量血胸：500—1000毫升

大量血胸：＞1000毫升

体检：肋间隙增宽，胸壁饱满，气管移向对侧，伤侧呼吸运动明显减弱，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。

进行性血胸感染性血胸血胸：病理生理循环系统——血容量丧失——失血性休克（单纯/进行）呼吸系统——肺部受压，通气障碍胸腔积血——凝固极化感染血胸分期（下页）胸部损伤—血胸胸部损伤—血胸线表现（右侧大量血胸）

x胸部损伤—血胸x线表现（右侧中等量血胸）胸部损伤—血胸诊断病史症状体征胸部X线片胸腔超声胸膜腔穿刺血胸分期出血期（急性血胸）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染—脓胸胸部损伤—血胸治疗非进行性血胸：胸穿、闭式引流

进行性血胸：输血、防治休克；剖胸探查凝固性血胸：手术清除积血及血块感染性血胸：改善引流，排净感染性积血积脓，如效果不佳，则手术治疗肺损伤肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂肺挫伤意义：多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死率14%~40%。蒋耀光：成人5%~25%特征：咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS肺挫伤——发病机理与病理生理发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小胸压增高----肺出血水肿减压瞬间----胸内负压----肺重复损伤病理生理：ALI&ARDS肺挫伤----血浆与细胞渗出----创伤性湿肺顺应性↓--弥散距离↑---换气障碍----低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气肺挫伤：治疗总原则有效止痛—利于咳嗽清除气道，早作气切机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整肺泡消炎+激素活化胸部气管、支气管损伤胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%~6%，国内报道为1%~2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响返回伤因及机制伤因：胸贯通伤、闭合伤、医源性损伤解剖：支气管伤，80%距隆凸2.5cm多为完全断裂，不伴肺及脏器伤机制：未明剪力。环状软骨—气管隆凸固定，肺悬垂两侧。胸廓遇压或肺回弹，隆突气管剪切折断压力。受伤时反射性声门紧闭-气道压高；膈收缩-胸内压高；膈上升动力致支气管断裂病理生理1气管损伤部位？纵隔胸膜破口？隆突以上，常为小裂伤，气入纵隔气管外：气入纵隔—纵隔/皮下气肿—静脉回流—心排下降气管内：血块/组织覆盖破口—保持通气—后期肉芽瘢痕痰液—肺炎肺不张肺纤维化隆突以下：常伴纵隔胸膜破裂—气入胸腔气入胸腔——张力性气胸——心肺障碍病理生理2完全断裂两端错位，远端堵塞——肺不张形成假道——保持通气——后期肉芽瘢痕——肺不张肺纤维化部分断裂保持通气——后期肉芽瘢痕病理生理3因此，形成病程分期急性期：受伤至一月，治外伤，漏本伤慢性期：病程>1月为慢性气管支气管断裂气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤症状急性气道梗阻，呼吸困难咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：咳嗽无力，连续血痰难排张力性气胸，纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显、纤维支气管镜检查可确定诊断并明确损伤部位和程度气管损伤（trachealinjury）钝伤颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏胸骨折断端后移→胸内气管撕裂穿透伤刎颈→气管部分/完全断裂合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤气管损伤的临床表现钝性气管损伤原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔)出血：咯血穿透性气管损伤原发伤道：颈胸伤道/弹道漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔)出血：咯血气管损伤的治疗紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入插管困难，纤镜引导血痰未尽，忌用肌松修补吻合管壁挫伤，切除2~4气管环，再作吻合心脏损伤（cardiacinjury)心肌挫伤

挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤返回心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天心力衰竭远期并发症：数天~数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘连心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图 超声心动图血清酶学（磷酸肌酸酶及其同工酶CKCK-MB、乳酸脱氢酶及其同工酶LDHLDH1LDH2、心肌肌钙蛋白cTn）心肌核素显像TTE/TEE 单光子发射计算机断层监测ICU内监测ECG、血流动力学、酶学共24hr。如为（--）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过40～72小时后，应长期随访穿透性心脏损伤(PenetratingCardiacInjury)致伤原因火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜还可导致房间隔、室间隔、瓣膜装置损伤。临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低创伤性膈肌破裂分类穿透性膈肌损伤—多为穿透伤：上腹部—前5后8肋（胸腹联合伤、腹胸联合伤）钝性膈肌损伤—暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹多发伤膈疝—膈破裂的并发症膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率膈疝临床特点、诊断要点1位置。胸腹交界部前5后8肋—脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。胸腹钝性伤者：单胸膨隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向膈疝临床特点、诊断要点2检查X光：伤膈升高模糊，膈上肠影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影CT、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝CXR脓胸

Empyema吉林大学精品课程外科学精品课程组熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。掌握急、慢性脓胸的病因和病理变化。教学大纲要求掌握急、慢性脓胸的临床表现、诊断和治疗原则。脓胸—概述定义：是指胸膜腔内的化脓性感染。分类：按病理发展过程分：急性脓胸慢性脓胸按致病菌分：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按波及范围分：全脓胸局限性脓胸

脓胸—概述病因：现今多见于金黄色葡萄球菌和G-杆菌致病菌进入胸腔途径：

肺部感染直接扩散

胸部开放性损伤，肺、气管及食管伤

邻近感染灶扩散细菌经血液循环到达胸腔

胸腔手术污染及术后并发症其他原因脓胸—概述—病因脓胸—概述病理病理变化过程三个期：

Ⅰ期：渗出期（脓液稀薄、排尽浓汁肺可完全膨胀）

Ⅱ期：纤维化脓期（脓腔分隔，大量纤维蛋白沉积，肺活动受限，及时清除肺仍可膨胀）Ⅲ期：机化期（纤维板形成，束缚肺，纤维板剥脱术）脓胸—急性脓胸临床表现

1、全身中毒症状

2、胸痛，咳嗽、咳痰，白细胞增多

3、胸闷、呼吸急促

4、严重者可伴发绀、休克

5、体格检查脓胸—急性脓胸诊断

1、症状

2、体格检查

3、胸部X表现

4、胸腔超声检查

5、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断

6、细菌培养和药敏试验脓胸—急性脓胸治疗：原则是控制感染，排尽积脓，尽快肺膨胀及支持治疗。

1、支持治疗

2、控制感染：根据细菌培养及药敏试验选用抗生素。

3、排除积脓促使肺复张：是治疗的关键。常用方法有胸腔穿刺胸腔闭式引流早期脓胸廓清术脓胸—慢性脓胸一般急性脓胸病程不超过3个月，否则进入慢性脓胸期病因

1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。

2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。

3、胸腔内有异物存在。

4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌反复不断传入感染。

5、有特殊病原菌存在。脓胸—慢性脓胸临床表现及诊断

1、症状（全身中毒症状及营养不良）。2、体格检查（胸廓、肋间、呼吸运动、叩诊、呼吸音、纵膈、杵状指）。3、胸部X检查（。脓胸—慢性脓胸治疗原则：1、改善营养，提高机体抵抗力。2、去除造成慢性脓胸的病因。3、尽可能保存和恢复肺功能营养支持脓腔引流

手术治疗：1、胸膜纤维板剥脱术，2、胸廓成形术，3、胸膜肺切除术脓胸—慢性脓胸—治疗肺癌

PulmonaryCarcinoma吉林大学精品课程外科学精品课程组熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。掌握肺癌的病理类型和转移途径。教学大纲要求掌握肺癌的早期临床表现、TNM分期、诊断和治疗原则。肺癌—概述肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌发病率已为首位。男多于女，3-5：1。发病年龄40岁以上。肺癌—病因吸烟污染

人体内在因素基因学说肺癌—病理分布

右肺多于左肺、上叶多于下叶分型

中心型肺癌：起源于段支气管以上，靠近肺门周围型肺癌：起源于段支气管以下，在肺的周围部分肺癌—病理中心型肺癌肺癌—病理周围型肺癌肺癌—病理分类

非小细胞肺癌：鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌

肺癌—病理鳞状细胞癌

在肺癌中最为常见，约占50%，患者年龄多在50岁以上，男性多于女性。大多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型。生长速度较缓慢。通常首先经淋巴管局部转移较多见，血行远处转移发生较晚。对放疗及化疗均较敏感。

肺癌—病理腺癌

发病年龄较小，女性多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮，少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。一般生长速度较慢，但往往在早期即发生血行转移，而淋巴转移则较晚发生。

肺癌—病理大细胞癌

此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。大细胞癌分化程度低，常发生脑转移后才被发现，预后差。

肺癌—病理小细胞癌

发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于大支气管，大多为中心型。分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

肺癌—病理扩散和转移

1、直接转移。

2、淋巴转移

3、血行转移

肺癌—临床表现早期肺癌

特别是周围型往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。典型症状

刺激性咳嗽血痰（痰中带血）无原因的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。肺癌—临床表现晚期肺癌征象

膈肌麻痹声带麻痹上腔静脉综合征恶性胸腔积液压迫食管致吞咽困难肺上沟癌（pancoasttumor）肺癌—临床表现非转移性的全身症状

由癌肿产生内分泌物质所致，如骨关节综合征（杵状指、关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、肌无力综合症、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。肺癌—诊断强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。

肺癌—诊断诊断方法

X线及CT检查痰细胞学检查支气管镜检查纵隔镜检查

MRI

放射性核素肺扫描经胸壁穿刺活组织检查胸水检查转移病灶活组织检查剖胸探查肺癌—诊断肺癌胸部正位片肺癌—诊断中心型肺癌CT表现肺癌—诊断周围型肺癌CT表现肺癌—诊断肺癌的TNM分期

0期：TisN0M0

ⅠA期：T1N0M0

ⅠB期：T2N0M0

ⅡA期：T1N1M0

ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0

ⅢA期：T3N1M0，T1-3N2M0

ⅢA期：T3任何NM0，任TN3M0

Ⅳ期：任何T任何NM1肺癌—鉴别诊断肺结核：结核球，栗粒结核，肺门淋巴结核肺部炎症：支气管肺炎，肺脓肿

肺部良性肿瘤：错构瘤，纤维瘤，软骨瘤，支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤肺癌—治疗目前肺癌的治疗主要采取以外科手术为主的综合治疗。肺癌是一种全身疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须对现行的各种治疗方法恰当的联合应用，进行综合治疗；同时要对每个病人进行综合分析，确定个体化的治疗方案。肺癌—治疗手术治疗目的：彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。常用的术式：

肺叶切除术全肺切除术支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术肺切除同时应行系统的肺门及纵隔淋巴结清扫

肺癌—治疗手术禁忌症

1、远处转移：脑、骨、肝

2、心肺肝肾功能不全

3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移

4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者

5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移。

肺癌—治疗放射治疗化学治疗中医中药治疗免疫治疗靶向治疗

食管癌

EsophagealCarcinoma吉林大学精品课程外科学精品课程组熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。掌握食管癌的诊断方法和治疗原则。教学大纲要求熟悉食管癌的早期和晚期临床表现。食管癌—流行病学河南林县是我国又是世界的食管癌发病率和死亡率最高的地区。在世界范围内起于土耳其东部、经伊拉克、伊朗、中亚，继而延伸致中国北部是食管癌的高发地带。食管癌—病因食管癌是多因素致病，可能和下列因素有关：（1）化学因素（2）生物性病因（3）缺乏某些微量元素（4）缺乏维生素（5）烟酒热食热饮口腔不洁（6）食管癌遗传易感因素食管癌—食管的解剖分段

1、颈段

2、胸段上段中段下段

3、腹段2～3cm食管癌—病理组织学特征

鳞状上皮癌—占95%以上；腺癌—甚为少见，未分化小细胞癌—偶可见好发部位

中胸段—最多见下胸段及上胸段—其次食管癌—病理中晚期食管癌分型

1、髓质型

2、蕈伞型

3、溃疡型

4、缩窄型

5、腔内型

食管癌—病理早期食管癌肉眼表现

充血糜烂斑块乳头状食管癌—病理

髓质型最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。食管癌—病理蕈伞型约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。食管癌—病理溃疡型约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。食管癌—病理缩窄型约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。食管癌—病理扩散及转移

1、食管壁内扩散

2、直接扩散

3、淋巴转移

4、血运转移

食管癌—临床表现早期症状：不明显、不特异，哽咽感、烧灼感、停滞感、异物感针刺样或牵拉、摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型症状：进行性吞咽困难

干的食物半流质全流质完全梗阻晚期表现：声音嘶哑-喉返神经大呕血-侵犯主动脉进行性呛咳、肺部感染-食管气管瘘食管癌—诊断诊断方法

1、食管吞钡造影

2、细胞学检查

3、内镜及超声内镜检查

4、放射性核素检查

5、CT检查

食管癌—诊断正常钡透片食管癌—诊断

早期病变食管黏膜皱襞紊乱，粗糙或有中断现象；

小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动

中断；小龛影。食管癌—诊断中晚期病变食管癌—诊断食管癌—诊断食管癌—鉴别诊断早期食管炎食管憩室食管静脉曲张中晚期

食管良性肿瘤贲门失弛缓症食管良性狭窄

食管癌—鉴别诊断食管憩室

食管癌—鉴别诊断贲门失弛缓症食管癌—鉴别诊断食管平滑肌瘤食管癌—治疗原则以手术为主的综合治疗。主要治疗方法内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗食管癌—治疗手术治疗

适应症：全身状况良好，各脏器能耐受手术无远处转移局部病变估计有可能切除无顽固胸背疼痛无声音嘶哑及刺激性咳嗽

禁忌症：有浸入邻近脏器征象和远处转移严重心肺功能不全，不能耐受手术恶病质食管癌—治疗—手术治疗手术方法及径路

非开胸食管切除术：食管内翻拔脱术食管钝性分离术颈胸骨部分劈开切口

开胸手术：

左胸后外侧切口右胸前外侧切口右胸、上腹及颈三切口食管癌—治疗—手术治疗姑息性手术并发症及处理

吻合口瘘肺部并发症乳糜胸其他并发症（吻合口狭窄、反流性食管炎、血气胸、胸腔感染等）原发性纵隔肿瘤

吉林大学精品课程外科学精品课程组熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。掌握常见纵隔肿瘤的好发部位和特征教学大纲要求掌握纵隔的临床解剖分区。原发性纵隔肿瘤—概述解剖分区原发性纵隔肿瘤—概述纵隔右面观原发性纵隔肿瘤—概述纵隔左面观原发性纵隔肿瘤—神经源性肿瘤多来源于交感神经，少数起源于外周神经。位置：多位于后纵隔脊柱旁，单侧多见。症状：一般无明显症状，长大压迫神经干或恶性侵蚀时可发生疼痛。原发性纵隔肿瘤—神经源性肿瘤分类植物神经系统肿瘤：恶性：神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤。良性：神经节细胞瘤良性神经节细胞瘤少数发生迷走神经的神经纤维瘤。起源于外周神经的肿瘤：良性：神经鞘瘤，神经纤维瘤恶性：恶性神经鞘瘤，神经纤维肉瘤原发性纵隔肿瘤—神经源性肿瘤右后纵隔神经鞘瘤：CT平扫纵隔窗示右后纵隔椎旁有一卵圆形肿块，相邻胸椎右侧椎间孔扩大并椎弓根、椎板破坏原发性纵隔肿瘤—神经源性肿瘤右后纵隔神经鞘瘤：胸正位片原发性纵隔肿瘤—神经源性肿瘤右后纵隔神经鞘瘤：胸侧位片原发性纵隔肿瘤—畸胎类肿瘤部位：多位于前纵隔，仅少数位于后纵隔。接近心底部底心脏大血管的前方来源（胚层来源）：

表皮样囊肿（外胚层）皮样囊肿（外中胚层）畸胎瘤（外中内胚层）原发性纵隔肿瘤—畸胎类肿瘤临床表现：

较小时多无明显症状，肿瘤增大时则产生压迫及侵犯邻近组织症状。如：胸闷、胸疼、咳嗽、气促、发热、咳皮脂样物和毛发、胸腔积液、心包积液。X线：前纵隔圆形或椭圆形块影。若肿瘤内发现牙齿或（和）成熟的骨组织影即可诊断。原发性纵隔肿瘤—畸胎类肿瘤治疗

主要是手术治疗。恶性畸胎瘤，术后应放疗、化疗等综合治疗

原发性纵隔肿瘤—胸腺瘤病理

分型：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型、梭形细胞型良性恶性：肿瘤包膜完整者为良性—非侵袭性胸腺瘤；包膜受侵，侵及邻近脏器或有转移则为恶性—侵袭性胸腺瘤；组织学发现细胞有异质性改变—胸腺癌。

原发性纵隔肿瘤—胸腺瘤Müller-Hermelink分类法：根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞比例进行分类A型：梭形上皮细胞构成，不含非典型肿瘤细胞或肿瘤淋巴细胞；B型肿瘤由圆形上皮样细胞组成；AB型为二者的混合表现，与A型相似，但含肿瘤淋巴细胞。根据上皮细胞成比例地增加和非典型肿瘤细胞的出现，又将B型肿瘤分为三种亚型：B1型、B2型、B3型。所有的胸腺癌为C型。在分期方面，Massaoka将胸腺瘤病分为四期：Ⅰ期：有完整包膜，镜下包膜无肿瘤细胞细胞浸润；Ⅱ期：肿瘤浸润包膜、纵膈脂肪或纵膈胸膜；Ⅲ期：侵及心包、大血管膜或肺，Ⅳa胸膜和心包转移；Ⅳb期：远处转移。Ⅰ期为良性胸腺瘤，Ⅱ期以上为恶性。原发性纵隔肿瘤—胸腺瘤胸正位片：示肿瘤位于左侧纵隔。

原发性纵隔肿瘤—胸腺瘤胸侧位片：肿瘤位于胸骨后前纵隔的上、中部

原发性纵隔肿瘤—胸腺瘤治疗

及早手术；放疗、化疗及免疫等综合治疗；重症肌无力的外科治疗原发性纵隔肿瘤—胸内异位组织肿瘤胸骨后甲状腺肿：两个来源：1、颈部的甲状腺肿向下延伸、扩展或坠入；2、极少数为胚胎发育期遗留的迷走甲状腺组织发展成为甲状腺肿，与颈部甲状腺无明显关系，其血供来自胸内。临床表现：本病多为良性，生长缓慢，多无症状。部分病人有胸闷、胸胀，或甲状腺功能亢进(甲亢)的表现。瘤体增大时可出现相应的压迫症状。原发性纵隔肿瘤—胸内异位组织肿瘤[临床表现]颈部往往可扪及肿大的甲状腺，如肿块较大压迫气管可引起干咳和气促，胸骨后有不适和隐痛。原发性纵隔肿瘤—胸内异位组织肿瘤胸部CT表现原发性纵隔肿瘤—纵隔囊肿支气管囊肿食管囊肿心包囊肿均属良性，多呈圆形椭圆形边缘界限清楚原发性纵隔肿瘤—纵隔囊肿纵隔支气管囊肿：CT增强纵隔窗示气管分叉部右后下方见一类圆形无强化肿块原发性纵隔肿瘤—纵隔囊肿心包囊肿：CT增强纵隔窗示升主动脉右前有一椭圆形水样密度肿块，边缘光滑，无强化。原发性纵隔肿瘤—纵隔囊肿治疗

均应手术切除肺气肿和肺大泡肺气肿：终末细支气管远端气腔的永久性异常性扩张，伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化。肺泡壁破坏使肺组织内形成直径＞1cm的充气腔称为肺大泡小叶中央型治疗内科治疗：吸氧、控制感染、支气管解痉药物的，以缓解和减轻临床症状，减缓和防止发生呼吸衰竭。外科治疗：肺减容术、肺移植术。肺大泡合并自发性气胸可行引流或肺大泡切除。肺大疱的体积大，占据一侧胸腔的70%~100%，临床上有症状，而肺部无其他病变的，手术切除肺大疱。支气管扩张症支气管扩张是支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏所致。病因：多由后天疾病引起，感染与支气管阻塞两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起着重要的作用。病理：支气管破坏；纤维化，失去弹性；炎症、皱缩、牵拉导致扩张支气管内分泌物、脓块的阻塞及支气管旁炎性肿大的淋巴结及其它病变的压迫，造成支气管阻塞，又加重感染，使支气管进一步扩张。发生部位：下叶比上叶多见，常发生于肺段3~4级支气管。临床表现：咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染，痰多，黄绿色粘液性脓痰。病程久者可有贫血、营养不良、杵状指（趾）。肺部听诊常可闻及局限性湿罗音和呼气性啰音。诊断方法：支气管造