康复评定步态分析

1、第八章 步态分析第一节 概述1、中枢命令：皮层、脊髓、步行中枢2、身体平衡和协调控制3、足、踝、膝、髋、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节协同运动。任何环节的失调都可能影响步态，而某些异常也有可能被代偿或掩盖。 正常步行并不需要思考，然而步行的控制十分复杂 自然步态的要点 合理的步长、步宽、步频。上身姿势稳定。 最佳能量消耗。步态分析 一、步态分析的目的 （aim at gait analysis）步态分析步态训练行走功能改善目的依据一、步态分析的目的1、分析肢体的功能2、制订治疗方案3、评定步态训练效果4、评定假肢或支具的可行性5、分析下肢疼痛的原因二、注意事项1、选择适当的测试场地和观察位置2、

2、采取正确的观察顺序3、注意两侧对比 场地面积至少6m8m，从矢状面和冠状面观察患者，与患者成45角较合适 踝-膝-髋-骨盆-躯干三、正常步态（一） 步行周期（gait cycle） （二） 步行周期中下肢关节角度的变化 （三） 重心（center of gravity） （四） 行走中身体其他部位的运动（一） 步行周期（gait cycle ）1、定义：从一侧足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止称为一个步行周期。（一） 步行周期（gait cycle ）2、分期支撑期摆动期首次着地承重反应站立中期站立末期迈步前期迈步初期迈步中期迈步末期RLA分期法（一） 步行周期（gait cycle ）首次着

3、地期 （initial contact IC）站立相的起点，足跟着地的瞬间骨盆前旋5髋关节屈曲，膝、踝关节中立位参与肌肉：竖脊肌、臀大肌、腘绳肌、股四头肌、胫前肌首次着地期 （initial contact IC）竖脊肌：确保行走时躯干正直臀大肌：使向前摆动的大腿减速、控制骨盆，控制躯干前倾腘绳肌：协助臀大肌伸髋、稳定骨盆防止躯干前倾股四头肌：向心收缩伸膝胫前肌：离心收缩，控制足放平的速度（一） 步行周期（gait cycle ）承重反应期（loading response）足跟着地至足底着地的一段时间，是重心由足跟至足底的过程，是双支撑期膝关节的屈曲角度达到站立相的最大值，人体的重心处于行走

4、的最低点参与肌肉：股四头肌、臀中肌、小腿三头肌承重反应期（loading response）臀中肌：控制骨盆的倾斜度股四头肌：离心收缩控制屈膝的程度小腿三头肌：离心收缩控制小腿前倾（一） 步行周期（gait cycle ）站立中期（mid-stance）对侧下肢离地到躯干位于支撑腿正上方的一段时间单腿支撑期参与肌肉：腓肠肌和比目鱼肌（离心收缩控制小腿前倾）（一） 步行周期（gait cycle ）站立末期 (terminal stance)从支撑腿足跟离地到对侧下肢足跟着地的一段时间单腿支撑期支撑侧踝关节跖屈参与肌肉：腓肠肌和比目鱼肌站立末期 (terminal stance)腓肠肌和比目鱼肌

5、：等长收缩使踝关节保持跖屈（一） 步行周期（gait cycle ）迈步前期（pre-swing）从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之间的一段时间，是第二个双支撑期踝关节跖屈产生蹬地作用,屈髋参与肌肉：髂腰肌（屈髋）腓肠肌和比目鱼肌（向心收缩蹬离地面）（一） 步行周期（gait cycle ）迈步初期（initial swing）支撑腿离地至该腿膝关节屈曲达到最大的一段时间此阶段的主要目的是足廓清参与肌肉：胫前肌、股二头肌短头、缝匠肌、髂腰肌、股直肌迈步初期（initial swing）胫前肌：踝关节背伸，防止脚尖拖地股二头肌短头、缝匠肌：膝关节屈曲达高峰髂腰肌、股直肌、缝匠肌：屈髋发起迈步（

6、一） 步行周期（gait cycle ）迈步中期（mid-swing）膝关节屈曲达到最大到小腿与地面垂直的一段时间此阶段的主要目的是保持足与地面间的距离参与肌肉：髂腰肌（屈髋）胫前肌（使踝关节背伸以保持足与地面的距离）（一） 步行周期（gait cycle ）迈步末期（terminal swing）与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之间一段时间该期小腿向前摆动的速度减慢并调整足的位置参与肌肉：胫前肌、腘绳肌、臀大肌、股四头肌迈步末期（terminal swing）腘绳肌：离心收缩使小腿减速臀大肌：使大腿向前摆动减速股四头肌：向心收缩伸膝，为足跟着地做准备胫前肌：向心收缩使踝关节保持中立

7、位足跟外侧着地-内翻-外翻（足跟及第一跖骨受力较大）足跟外侧着地-内翻-外翻（足跟及第一跖骨受力较大）（二）步行周期中下肢关节角度的变化（二）步行周期中下肢关节角度的变化1、髋关节在迈步中期达到顶点（30）2、膝关节出现两次屈曲和两次伸展，膝关节在整个步行周期中始终没有过伸展3、踝关节在足跟着地时保持中立位，然后跖屈，进入站立中期转为背伸，足跟抬起到足趾离地时，跖屈达到高峰（20）（三）步行的动力学特征生物力学的功能性观点看，当身体移动在足部上方和超过足部时，足部在步态周期的站立相中3个不同部位为轴出现。足跟部为轴（0-10%=10%）踝部为轴（10-30%=20%）前脚掌为轴（30-60%=

8、30%）（三）步行的动力学特征地面反作用力垂直：第一峰与负重有关第二峰与足蹬地有关最低点是足部完全放平垂直重力支撑期（时间）步态分析 （四)重心（center of gravity）1、位置第二骶椎前1cm处两髋关节中央（四） 重心（center of gravity）2、转移 重心在单支撑期时最高，双支撑期最低（五） 行走中身体其他部位的运动 1、躯干上下垂直运动：运动范围约5cm，最低点为双足支撑期，最高点为站立中期或摆动中期左右侧方运动：分别出现在每一侧下肢的站立相，运动范围约5cm（五） 行走中身体其他部位的运动2、骨盆：是身体的重心所在(1)前后倾斜：摆动侧的髋关节前向速度高于支撑侧

9、，造成骨盆前移(2)左右倾斜：摆动侧骨盆平面低于支撑侧(3)侧移：支撑期骨盆向支撑腿方向侧移（五） 行走中身体其他部位的运动3、上肢上肢前后摆动的方向与同侧骨盆和下肢正相反（六）不同行走状态下身体的变化1、上楼梯通过踝的背伸将身体的重量向前传递后腿产生的力量将全身重心斜着向前、向上推动，直到越过前腿前腿的髋、膝、踝保持伸展，继续抬高身体的重量并将后退提起向前2、下楼梯支撑腿的髋、膝、踝关节屈曲，下移身体双腿同时支撑体重的时段比上楼短主要靠伸肌离心收缩对抗重力3、斜坡行走随着坡度加大，需要反应性的摩擦力加大坡度增加，人体前进速度、步频、步长缩短踝关节的背伸力矩随着坡度的增加而增加第二节 常用的步

10、态分析的方法 （method of gait analysis） 一、定性分析法（一）定义： 通过目测观察病人行走过程，按照一 定的观察项目逐项评价得出结果，做出 步态分析的结论。其结果属于定性分析性质 （二）方法（1）病人的准备 （2）病人行走的方式 （3）观察内容：先观察矢状面再观察冠状面行走的特征顺序：从远端至近端，即从足踝关节开始依次膝、髋、骨盆、躯干尽量暴露下肢先按自然和习惯姿势行走，再让患者快速和慢行走，上下台阶、拐弯、转身、立定，绕过障碍、单足或闭眼行走（三）结果分析1、足、踝关节（1）首次着地时的异常表现1）足拍地面2）足尖着地原因：踝背伸肌无力原因：跖屈肌痉挛、踝背伸肌瘫痪、

11、足跟痛、双下肢不等长1、足、踝关节3）足放平着地原因：踝关节过度背伸固定、踝背伸肌无力1、足、踝关节（2）站立中期的异常表现1）足跟抬起2）过度背伸3）爪形趾原因：跖屈肌痉挛原因：跖屈肌无力、背伸肌痉挛、膝关节屈曲挛缩原因：趾屈肌挛缩、抓握反射异常1、足、踝关节（3）站立末期的异常表现无足跟离地原因：跖屈肌、趾屈肌瘫痪、跖屈肌和背伸肌共同收缩、足前部的疼痛1、足、踝关节（4）迈步相的异常表现1）足趾拖地2）内翻原因：背伸肌和趾伸肌无力、跖屈肌痉挛、髋膝关节不能充分屈曲原因：内翻肌痉挛、外翻肌无力2、膝关节（1）首次着地时的异常表现过度屈曲原因：膝关节疼痛、膝屈肌痉挛、股四头肌无力、对侧下肢短2

12、、膝关节（2）承重反应及站立中期的异常表现膝反张原因：股四头肌痉挛、股四头肌无力（小腿三头肌和臀大肌收缩造成被动牵拉膝关节向后）跟腱挛缩2、膝关节（3）站立末期的异常表现1）过度屈曲2）屈曲受限原因：膝、髋关节屈曲挛缩原因：股四头肌挛缩3、髋关节（1）首次着地时的异常表现1）过度屈曲2）屈曲受限原因：膝、髋关节屈曲挛缩原因：髋屈肌无力、髋伸肌活动增加3、髋关节（2）承重反应及站立中期的异常表现1）伸展受限伴内旋2）内收原因：髋屈肌痉挛、旋内肌痉挛、外旋肌肌力减弱原因：股内收肌痉挛耻骨肌部位：大腿内侧上部浅层。起点：耻骨上支。止点：股骨粗线内侧唇上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固

13、定时，两侧收缩，使骨盆前倾。长收肌和短收肌部位：长收肌位于耻骨肌内侧。短收肌位于耻骨肌和长收肌深层。起点：长收肌起自耻骨上支外面，短收肌起自耻骨下支外面。止点：长收肌止于股骨粗线内侧唇中部，短收肌止于股骨粗线上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。大收肌部位：大腿内侧深层。起点：坐骨结节、坐骨支和耻骨下支。止点：股骨粗线内侧唇上23及股骨内上髁。功能：近固定时，使髋关节内收、伸和外旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。3、髋关节（3）迈步相的异常表现1）环形运动2）髋关节抬高原因：髋屈肌肌力减弱原因：腰方肌收缩代偿髋、膝关节屈曲和踝关节背伸不能3、髋关节（3

14、）迈步相的异常表现3）过度屈曲原因：足下垂4、躯干（1）躯干侧弯（2）躯干后倾（3）躯干前倾原因：臀中肌肌力减弱原因：臀大肌肌力减弱原因：股四头肌肌力减弱二、定量分析法（一）定义： 借助器械或专门的设备观察行走 的步态以得出可以记录并能计量 的资料的方法。 足印分析法一、运动学分析（一）时空 参 数 1、跨距：100-160cm 2、步 幅 ：50-80cm 3、步宽：5-11cm 4、足角：6.755、步速：1.2ms 6、步频：95-125步min（二）关节运动角度可以直接用电子关节角度计测量，还可以用成像技术二、动力学分析（一）地反力1、垂直分力2、前后分力3、内外分力地反力通过力台测量

15、反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力反映行走过程中支撑腿的驱动和制动能力反映侧方负重能力与稳定性（二）力矩是力与力臂的乘积，是使一个关节发生转动的力分为：伸展力矩、屈曲力矩、支持力矩支持力矩是髋、膝、踝力矩的代数和，是保证站立相支撑腿不塌陷的支持力（三）表面肌电可以反映步行中肌肉活动的模式、开始和终止的时间等三、行走能力评定采用FIM评分7分制7分：完全独立6分：有条件独立5分：监护或准备4分：最小帮助3分：中等帮助2分：最大帮助1分：完全帮助 第三节 常见的异常步态四、常见的异常步态1、臀大肌步态患足着地后竖脊肌收缩将髋关节向后拽，为了使身体的重力线落在髋关节的后方而将髋关节锁在伸展位，躯

16、干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤，从而形成挺胸凸腹的步态四、常见的异常步态2、臀中肌步态一侧臀中肌无力，骨盆向患侧突，为代偿下肢处于摆动相的健侧骨盆下降，躯干向患侧弯曲，同时肩关节下掣。两侧受损，上身左右摆动，状如鸭子四、常见的异常步态3、股四头肌步态足跟着地时，为保证膝关节不出现过度屈曲，臀大肌和小腿三头肌代偿收缩将其锁定在过伸展位置上，如果髋伸肌无力时，就用手按住大腿以助伸膝四、常见的异常步态4、胫前肌无力轻度无力：在疲劳或快速行走时足拍地现象中度无力：正常行走时足拍地现象瘫痪：足下垂、跨越步态四、常见的异常步态5、屈髋肌无力屈髋肌是迈步相过程中的主要加速肌，此肌无力时，患者躯干

17、向后、向健侧倾斜，使躯干进一步伸展，利用惯力将患腿送向前方，患侧步长缩短四、常见的异常步态6、腓肠肌无力腓肠肌是站立末期产生蹬地动作，使推向前摆动的主要肌肉。无力时身体向前蹬地动作减慢，步幅变短，步行速度下降四、常见的异常步态7、减痛步态8、帕金森步态步长缩短、步速下降、疼痛侧站立相缩短起步困难、步幅缩短步伐细小、躯干前倾、停下困难，又称前冲步态四、常见的异常步态9、偏瘫步态骨盆上提、髋关节外旋外展、足下垂、内翻、划圈步态；肩内收、肘腕指间关节屈曲、前臂旋前四、常见的异常步态10、剪刀步态11、小脑共济失调步态髋内收肌痉挛：双膝内此相互摩擦、足尖着地两足间距过宽、高抬腿、落地重、不能走直线、摇晃不稳四、常见的异常