外科学教学课件：急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎解剖生理概要（一）解剖

腹膜:是一层相互连续的很薄的浆膜，分脏层和壁层。

脏腹膜:覆盖内脏表面，受自主神经(交感N和迷走N)支配，对疼痛不敏感定位差，对牵拉膨胀敏感。

壁腹膜:覆盖于腹壁盆腔内面，受体神经(肋间N和腰N)支配，对疼痛敏感定位准确。腹腔:壁层和脏层腹膜之间腔隙。小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.大网膜：连接胃与横结肠悬垂于小肠前，称胃结肠韧带。

腹膜理化特点腹膜理化特点：扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。皱襞多，面积1.7~2m2

双向半透性膜。正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。生理功能分泌功能—分泌75

ml～100ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.定义

急性化脓性腹膜炎(acutesuppurativeperitonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。分类细菌性、非细菌性急性、亚急性、慢性原发性、继发性弥漫性、局限性继发性腹膜炎腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃疡急性穿孔，胆囊穿孔，外伤-肠管破裂、膀胱破裂。其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染。其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧烈。原发性腹膜炎—又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌

细菌进入腹腔的途径：

1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。病理生理

细菌、胃肠内容物→腹膜充血水肿→大量浆液性渗出→脓液

决定因素：病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间炎症介质、细胞因子等作用体液丢失、酸碱平衡失调

结果：痊愈局限→脓肿、肠粘连扩散→休克→多器官功能衰竭→死亡

临床表现根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。临床表现4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情发展可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。临床表现5、腹部体征（1）明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。（2）腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。

（3）腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出移动性浊音。（4）听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。（5）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。辅助检查1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B超：腹内有不等量的液体。4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。6.直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示。7.盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。阴道检查或后穹隆穿刺。

两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。

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草绿色透明---结核黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血腹腔穿刺诊断

根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线、B超、CT诊断较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经引起。治疗非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。1、体位：半卧位、休克：头高、下肢高2、禁食、胃肠减压3、纠正水电解之紊乱：病情严重的应多输血浆、蛋白或全血。4、抗生素：根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达3000～4000千卡。6、镇定、止痛、吸氧。手术治疗

手术适应症：

1、非手术治疗6～8小时后不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。

1、麻醉、切口、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：放置引流管的指征：坏死病灶未能清除，或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已清除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。术后处理：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持治疗，保持引流管通畅。步骤腹腔脓肿膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿（subphrenicabscess)。病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。

1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。临床表现膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。治疗

1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。盆腔脓肿盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病