外科学教学课件：胆道疾病(二)

胆道疾病重点内容1、掌握急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则2、熟悉胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌的病因、临床表现、诊断和治疗原则第四节胆道感染

胆道感染属常见疾病分类发病部位有无结石胆囊炎胆管炎结石性非结石性一、胆囊炎病因：急性胆囊炎1）胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：包括胆囊结石（80％）、胆囊管扭转、狭窄。梗阻后释放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎症。2）细菌感染：逆行感染，血循环途径感染。入侵细菌主要为G-杆菌、厌氧菌3）多因素相互作用：创伤、肿瘤压迫、化学刺激、蛔虫等慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎病理生理急性单纯性胆囊管梗阻，继之胆囊内压升高，粘膜充血水肿，渗出增加。急性化脓性炎症继续发展，累及胆囊壁，囊壁水肿、增厚和血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物。急性结石性胆囊炎坏疽性

若胆囊内压继续升高，压迫囊壁致血液循环障碍，则引起胆囊缺血坏疽。胆囊穿孔

当胆囊壁血供持续障碍时，囊壁可坏死穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位常为颈部和底部。胆囊周围脓肿

囊壁穿孔发生较慢，周围粘连包裹同上，易坏疽（75%），易穿孔（15%）急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊壁炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊萎缩，失去功能临床表现诱因：饱餐、油腻食，夜间发作症状：

右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩或右背部放射，伴恶心呕吐合并感染化脓时伴高热，可达40度急性胆囊炎非结石性胆囊炎症状常不典型胆囊结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称谓“Mirizzi”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。体征早期：右上腹压痛或叩痛化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性慢性胆囊炎症状体征不典型实验室检查血清学检查：血WBC增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高B超：诊断首选，显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像；慢性胆囊炎，壁厚、腔小、萎缩、功能消失CT：与B超效果相似核素扫描：可显示胆囊管有无梗阻诊断及鉴别诊断结合典型表现、实验室、影像学检查容易诊断应与消化道穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔相鉴别治疗

急性结石性胆囊炎最终治疗是手术治疗急性单纯性：择期手术治疗急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗1、非手术治疗-症状轻，不能耐受手术禁食输液、全身支持纠正水、电解质酸碱平衡失调合理应用抗生素解痉止痛，对症处理维护重要脏器功能密切观察病情变化2、手术治疗急诊手术指征：发病48～72小时内非手术治疗无效，病情恶化并发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎术式选择胆囊切除术适应证：全身情况、胆囊局部及周围组织病理改变允许者胆囊造口术适应证：高危病人、局部炎症水肿、粘连重、解剖关系不清者胆总管切开探查指征：黄疸病史胆管内扪及结石或术前提示有结石胆总管扩张，大于1cm胆总管内脓性胆汁或泥沙样结石合并慢性复发性胰腺炎二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

急性胆管炎常有胆道梗阻的病变基础，如未能解除梗阻，感染未被控制，病情进一步发展，刚出现AOSC，亦称急性重症型胆管炎(ACST)病因梗阻：常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。感染：引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌等；也可为混合性感染病理生理梗阻胆管扩张壁充血、水肿粘膜糜烂肝脏充血、肿大肝细胞肿胀、变性肝内淤胆胆道压力>20cmH2O细菌毒素腹腔淋巴管肝窦、肝脓肿肺血栓脓毒症最终感染性休克，多脏器功能衰竭临床表现病史：多有胆道疾病史或胆道手术史症状：Reynolds五联征腹痛寒战高热黄疸休克神经中枢系统受抑制体温高达40度以上脉率达120～140次/分血压降低、呼吸浅快轻度黄疸，剑下区压痛、肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝肿大及胆囊肿大体检实验室检查血白细胞、中性粒细胞明显增高尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤其直接胆红素升高，ALP升高代谢性酸中毒血培养多呈阳性B超胆囊增大囊壁增厚囊壁少血供影像学检查诊断典型的Reynolds五联征Charcot三联征是AOSC的早期表现B超可进一步确诊出现下列情况时，要高度怀疑：体温持续在39度以上，脉搏>120次/分，白细胞>20X109/L，血小板降低

原则：紧急手术，解除梗阻、并通畅引流，及早而有效地降低胆管内压非手术治疗抗休克治疗联合应用足量抗生素，针对革兰氏阴性菌及厌氧菌。纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。对症治疗。经短时间治疗无效后，应用血管活性药物。经以上治疗，病情仍未改善，应行抗休克治疗同时，行手术治疗。治疗紧急胆管减压引流胆总管切开减压，T管引流。ENBDPTCD后续治疗,紧急减压后1-3个月彻底解除病因手术第五节胆道感染手术治疗注意事项术式力求简单有效常用术式：胆总管切开减压、T管引流术注意事项：术中探查肝内胆管是否通畅，是否合并多发性肝脓肿胆囊或胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄胆源性胰腺炎第八节胆道疾病的常见并发症（一）胆囊穿孔穿孔部位：多见于胆囊底部或颈部病因：胆囊梗阻合并感染、内压升高、血运障碍、粘膜溃疡、结石压迫等第八节胆道疾病的常见并发症临床表现：急性胆汁性腹膜炎：见于穿孔过程较急。脓肿：见于穿孔过程缓慢，被周围组织包裹。内瘘：与邻近器官穿通，如十二指肠、胃、结肠。第八节胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔CT、MRI第八节胆道疾病的常见并发症处理：急诊手术（切除胆囊，冲洗并引流腹腔），术后合理应用抗生素预防：及时正确处理胆道疾病第八节胆道疾病的常见并发症（二）胆道出血定义：损伤或感染等导致肝内外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管而流入十二指肠发病率：居上消化道出血第四位第八节胆道疾病的常见并发症胆道感染或结石，居病因首位损伤，如肝外伤，医源性或PTBD引流等其他原因，如肝动脉瘤、肝癌等病因：第八节胆道疾病的常见并发症解剖基础：肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行肝锐器伤、PTBD、U型管引流等损伤，致肝内血管支与胆管支穿通结石等诱发胆管炎，并发肝内或局限小脓肿，腐蚀血管分支，尤其门脉分支壁薄，易出血病理第八节胆道疾病的常见并发症病史：外伤、胆管结石感染、蛔虫、肿瘤或肝胆手术史大量出血有典型三联征表现上消化道出血：便血或呕血胆绞痛黄疸特点：周期性发作，1-2周临床表现第八节胆道疾病的常见并发症周期性发作的三联征选择性血管造影：肝动脉、肠系膜上动脉，最有价值诊断和定位方法B超：查寻原因，如结石、脓肿、肿瘤CT、MRI、核素显像剖腹胆道探查：最直接方法，术中胆道镜可明确出血部位诊断：第八节胆道疾病的常见并发症治疗１．非手术治疗指征：出血量少无寒颤高热、黄疸或感染性休克病人状况不能耐受手术治疗方法：止血和输血第八节胆道疾病的常见并发症2．手术治疗适应证：反复出血出血量大伴休克非手术治疗出血无自止倾向症灶明确者治疗第八节胆道疾病的常见并发症放射介入法行肝动脉栓塞术：适用于肝内动脉出血胆总管探查T管引流术：消除血块，明确出血部位；引流胆道，防止感染及便于术后观察肝动脉结扎术：适用于肝动脉破裂出血肝叶切除术：适用于门静脉分支出血术式：第八节胆道疾病的常见并发症（三）胆源性细菌性肝脓肿源于胆管结石和胆道感染占细菌性肝脓肿的大部分第八节胆道疾病的常见并发症CT检查第八节胆道疾病的常见并发症定义：胆管内径变细影响胆汁通畅排出好发部位：胆总管下端及左、右肝管病因：反复胆道感染，自然排石，多次胆道手术探查（四）胆管炎性狭窄第八节胆道疾病的常见并发症临床表现反复发作的胆管炎合并胆结石者，症状同胆管结石合并胆管炎B超、放射性核素、ERCP、MRCP有助于诊断第八节胆道疾病的常见并发症术中胆道探查，凡胆管下端不能通过F10导尿管或3号胆道探子均可诊断为胆管狭窄狭窄近侧胆管多呈扩张，常伴存胆结石第八节胆道疾病的常见并发症治疗原则：及时解除狭窄，使胆管畅通引流治疗方法：取决于狭窄部位、范围和程度EST：胆总管下端短段（<1.5cm）狭窄胆总管空肠Roux-en-Y吻合：适合于胆总管下端狭窄段较长者肝门胆管成形并与空肠Roux-en-y吻合术：造合于肝门部胆管狭窄肝叶切除术：一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石并肝萎缩第八节胆道疾病的常见并发症解除胆道梗阻，按胰腺炎治疗。（五）胆源性胰腺炎第八节胆道疾病的常见并发症第十节胆道肿瘤胆道良性肿瘤不常见胆囊癌：约占胆道恶性肿瘤的1/2胆管癌：约占胆道恶性肿瘤的1/3胆囊癌、胆管癌发病率近年来有增高趋势一、胆囊息肉样病变（一）胆囊息肉定义：源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变．分类：非肿瘤性息肉如胆固醇息肉，炎性息肉和腺肌增生等肿瘤性息肉如腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤等多无症状，体检时发现诊断主要依靠B超为鉴别良恶生，需进一步检查常规超声加彩色多普普勒超声内镜超声CT增强扫描超声引导下经皮细针穿活检外科治疗指征：有症状者直径大于１cm的单发病变年龄超过50岁短期内迅速增大合并胆囊结石或胆囊壁增厚（二）胆囊腺瘤多见于中老年女性占胆囊切除标本的1.1％其恶变率约为1.5％，是癌前病变手术治疗，送检病理检查，指导下一步治疗二、胆囊癌胆囊底、体多见占肝外胆道癌的25％女性>男性90％患者年龄超过50岁病因胆石：越大，时间越长恶变率越高胆囊空肠吻合术后瓷化胆囊胆囊腺瘤胆胰管结合部异常、溃疡性结肠炎病理分型腺癌未分化癌鳞状细胞癌混合性癌转移方式直接浸润：肝实质及邻近器官：如十二指肠、胰腺淋巴转移：经肝十二指肠韧带到胰头后方、肝动脉及腹腔动脉的淋巴结血行转移：少见胆囊癌Nevin分期–选择治疗方法Ⅰ期粘膜内原位癌Ⅱ期侵犯粘膜及肌层Ⅲ期侵犯胆囊壁全层Ⅳ期侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移Ⅴ期侵犯肝和（或）转移到其他脏器临床表现和诊断缺乏特异症状很难早期诊断合并胆囊结石者，早期表现为胆囊结石和胆囊炎症状常于术中发现，B超、CT、肝动脉造影及内镜超声可提高术前诊断率彩超胆囊癌CTMRI和MRCP治疗治疗原则：早期发现早期诊断及时手术根治切除治疗方式：①单纯胆囊切除术NevinⅠ期，单纯胆囊切除可达根治目的。常因胆囊良性病变，行胆囊切除术后发现胆囊癌，如胆囊结石或胆囊息肉样病变②胆囊癌根治术NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期切除胆囊，肝楔形切除，清除肝十二指肠韧带内淋巴结、胰头后方淋巴结和第8组淋巴结③胆囊癌扩大根治术NevinⅢ、Ⅳ期；UICCⅢ、Ⅳ期联合半肝切除，并清除淋巴结如有邻近器官受浸（如横结肠或十二指肠），应扩大切除范围④姑息性手术晚期胆囊癌，并发症处理如肝总管内外引流术，胃肠吻合术等非手术治疗放疗、化疗

三、胆管癌病因与下列因素可能有关肝胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管囊性扩张症胆管囊肿空肠吻合术后肝吸虫感染慢性伤寒带菌者溃疡性结肠炎上段，占50％～75％中段，占10％～25％下段，占10％～20％部位病理大体：乳头状、结节状、弥漫性组织学：腺癌、鳞癌、腺鳞癌、类癌等转移方式：局部浸润、淋巴转移、腹腔种植临床表现黄疸腹痛：上腹部隐痛、胀痛或绞痛胆道感染胆囊肿大、肝大实验室检查：TBIL、DBIL、ALP升