核医学教学课件：血液、淋巴系统

核医学

（血液、淋巴系统）前言核医学在血液及淋巴系统的应用较早，可追溯至20世纪50年代。临床应用主要包括实验室检查部分和影像学检查部分。临床应用实验室检查部分血容积测定红细胞寿命测定红细胞破坏部位测定影像学检查部分骨髓显像脾显像淋巴显像骨髓显像基础知识骨髓分红骨髓、黄骨髓。均充填于骨髓腔及骨松质腔隙内。红骨髓称造血骨髓、中心骨髓：可生成红细胞、粒细胞、单核细胞、巨核细胞及巨核产物血小板等。黄骨髓称外周骨髓：脂肪组织。基础知识幼儿全身骨髓都是红骨髓；5岁起，随年龄增大，红髓减少，黄髓增多；12岁左右接近成人分布。成人红骨髓分布于颅骨、躯干骨（脊骨、胸廓、骨盆）以及肱骨上端、股骨近端。骨髓显像是目前唯一能提供全身功能性骨髓分布并显示身体各部位骨髓功能状态的检查方法。已成为研究骨髓功能和诊治造血系统疾病重要的辅助手段。骨髓显像的意义

单核巨噬细胞骨髓显像（最常用）

红细胞生成骨髓显像粒细胞生成骨髓显像分类依照放射性药物作用于不同的靶细胞胶体显像骨髓间质中的单核巨噬细胞能呑噬和清除放射性胶体物质而使骨髓显像。

静脉注射放射性核素标记的胶体后，除了大部分被肝脾浓聚外，骨髓的单核巨噬细胞也能选择性摄取。由于单核巨噬细胞呑噬功能和骨髓的造血功能是平行一致的，因此，通过胶体骨髓显像可以间接观察红骨髓的分布情况及其功能状态。红细胞生成骨髓显像利用能与转铁蛋白结合参与红细胞生成代谢，从而沉积于造血骨髓中的放射性药物，引入体内后浓聚于骨髓的红细胞生成细胞中，从而反映骨髓内红细胞生成细胞的功能和分布状态。

放射免疫骨髓显像由于骨髓中粒细胞与外周血中粒细胞之比高达50～100:1，静脉注射的99mTc标记的抗NCA-95抗体（99mTc-NCAA）主要分布在骨髓腔，从而使骨髓显像。这种显像能提供非常好的中轴和四肢骨髓图像，并可用于炎症感染灶的定位显像。99mTc标记的抗粒细胞单克隆抗体可以和粒细胞的非特异性交叉反应抗原95（NCA-95）结合。显像剂一、放射性胶体

放射性胶体主要是99mTc-硫胶体、99mTc-植酸钠。99mTc的物理性质特别适合单光子显像。其中以99mTc-硫胶体显像效果最好，是目前应用最广泛的显像剂。二、放射性铁经静脉注入体内，少部分与转铁血红蛋白结合，大部分被迅速从血中清除沉积于造血骨髓中而显像，影像直接反映全身红细胞系的生成和分布。显像剂三、111InCl3

静脉注入人体后，111In离子的体内行为与Fe离子相似，在低pH值条件下能与红细胞结合，物理半衰期为2.8d，主要γ射线能量为173keV和247keV，适合单光子显像，且图像质量好。显像剂四、99mTc标记的抗粒细胞单克隆抗体可以直接反映骨髓内相应造血细胞系统的功能状态，肝脾等脏器摄取显像剂不多，全身骨髓显像质量较好。但它可产生抗鼠蛋白抗体，致人体过敏，加上技术复杂而不易推广。显像剂适应证再生障碍性贫血的诊断和鉴别诊断；观察白血病患者骨髓的分布和活性，观察化疗后骨髓缓解过程和外周骨髓有无残余病灶。真性红细胞增多症和骨髓增生异常综合征的辅助诊断。骨髓纤维化的辅助诊断慢性溶血性贫血、失血性贫血和缺铁性贫血的辅助诊断。骨髓显像无明确禁忌证。由于骨髓显像的放射性剂量主要是作用于骨髓，而骨髓是人体对放射性损伤最敏感的组织之一，应严格控制剂量，避免使用长半衰期或发射α射线的核素作标记物。图像分析正常图像：

放射性胶体显像时显像剂分布与骨髓中具有造血活性的红骨髓的分布一致，主要集中在正常成年人中轴骨及肱骨和股骨的上1/3部位。由于大量显像剂被肝、脾的单核吞噬细胞吞噬，致使胸椎下段和腰椎上段不能清楚显示，颈椎和腰椎下段、骨盆、肩关节和髋关节显影清晰。胸骨和肋骨虽含有活性的红骨髓，但显影往往不清楚。正常全身骨髓显像（胶体）分布特点：正常婴幼儿所有骨髓都是红骨髓，所以除中心骨髓显影外，整个四肢骨髓包括骨髓腔和骨骺均可显影；5～10岁时胫、腓骨、尺、桡骨可不显影或部分显影；10～18岁肱骨、股骨下段开始不显影；18～20岁以上则呈成人骨髓影像。通常根据骨髓影像将活性分为0～4级，见后表。骨髓活性水平分级及其临床意义活性分级骨髓显影表现临床意义0级骨髓未显影，相应骨髓部位放射性分布与周围软组织本底相似该部位骨髓功能严重受抑制1级骨髓隐约显影，略高于周围软组织本底，轮廓不清晰该部位骨髓功能轻、中度受抑2级骨髓轻度显影，轮廓基本清晰。该部位骨髓功能活性正常3级骨髓清晰显影，摄取放射性增多，轮廓清晰骨髓造血活性高于正常4级骨髓显影十分清晰，与骨骼显像的程度相似该部位骨髓造血功能活性明显增强异常图像主要表现在骨髓的分布和活性两个方面的异常。应重点观察躯干骨髓内放射性浓聚情况，有无局限性放射性缺损区，外周骨髓即四肢长骨放射性分布有无增加。还要注意骨髓的活性。一般低于2级提示骨髓功能受到抑制，常见于再生障碍性贫血或血液病的化疗后；2级以上多见于骨髓增生性疾病和生理代偿性改变。1．中心骨髓和外周骨髓均显影不良，甚至不显影。提示全身骨髓量普遍减低或功能严重受抑制。2．中心骨髓和外周骨髓显影增强，甚至向四肢远心端扩张。反映骨髓增生活跃且向外周扩展状态，称为骨髓增生活跃型。3.中心骨髓显像不良伴肱骨和股骨骨髓向远心端扩张显影，称为外周骨髓扩张型。提示中心骨髓受抑，外周骨髓功能代偿性增强。4．骨髓局部放射性减低或增高，提示局部骨髓功能减低或增强。5．骨髓局部放射性增高，中心骨髓显影不良，而外周骨髓、肝、脾等其他部位出现放射性局灶性增高。提示有骨髓外造血，是一种代偿现象。常见异常骨髓影像类型临床应用与评价（一）再生障碍性贫血通常有三种类型：1.全身骨髓显像普遍稀疏，骨髓活性分级低于2级，甚至骨髓完全不显影，与再障患者造血组织总量减少有关，此类表现最为常见。与其造血组织的造血功能衰竭的临床和病理特征一致，预后较差。2.在全身中心骨髓受到不同程度抑制的同时，外周骨髓出现活性扩张或灶状放射性浓聚影。灶状显影的原因尚不清楚，可能具有一定代偿性增生的意义，预后较好。这一类表现也较常见，是慢性再障病人骨髓显像的特征性表现。3.全身骨髓分布基本正常，活性水平2级，这类患者贫血症状较轻，预后良好。再生障碍性贫血患者骨髓显像再障患者，外周骨髓扩张白血病急性白血病的骨髓显像呈多种多样改变，无明确规律可循，与白血病的病理类型、病程长短、严重程度、化疗与否及化疗后缓解与否及缓解程度有密切关系。急性白血病骨髓显像的主要特点是中心骨髓绝大多数表现为明显抑制，而外周骨髓扩张。中心骨髓受抑制的程度与病理类型及年龄无关，而与骨髓内白血病细胞比例有关。有时全身各部骨髓抑制的程度不一致，出现花斑样骨髓影像。外周骨髓最早出现扩张的部位是膝关节、踝关节的骨骺端，随后沿着四肢长骨髓腔由近及远地离心式的扩张，多见于膝关节，股骨和胫骨等部位有研究表明白血病外周骨髓扩张是四肢长骨骨干中原本无造血功能的黄骨髓重新活化并转变为白血病性骨髓的结果。白血病性骨髓对化疗的敏感性不如中心骨髓，经过治疗后外周骨髓扩张的恢复比中心骨髓的恢复缓慢，对中心骨髓已完全缓解而外周骨髓仍处于部分缓解的患者不宜放松治疗，否则很容易导致白血病复发。骨髓显像是目前研究和发现外周骨髓残余白血病病灶的唯一有效方法，而外周骨髓白血病病灶的发现对骨髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判定均至关重要。慢性白血病骨髓显像的结果与急性白血病相似，均表现为中心骨髓抑制和外周骨髓扩张。慢性白血病晚期伴发中轴骨纤维化时，外周骨髓扩张更为明显。部分患者可出现脾脏肿大，脾脏的大小及变化是白血病治疗过程中判断疗效的指标之一。协助选择有效的骨髓穿刺或活检部位骨髓显像能显示全身骨髓的分布和比较各个部位骨髓活性，指导选择最有效的穿刺活检部位，避免取材不当导致误诊和假阴性，弥补穿刺活检的不足，提高正确性。了解活性骨髓的总量，对解释穿刺结果有重要的临床指导价值。骨髓循环障碍性疾病的诊断一、骨髓栓塞镰状细胞性贫血常出现骨髓栓塞，临床上主要表现为贫血伴局部骨痛、关节疼痛与肿胀。急性期X线片常无异常发现，骨髓显像表现为局灶性显像剂缺损，周边显像剂浓聚，有时伴有外周骨髓代偿性扩张。动态观察骨髓局部缺损区的变化可作为判断疗效和预后的指标。二、股骨头无菌性坏死的早期诊断股骨头血液供应障碍时最早受到损害的是股骨头内的骨髓组织，使其浓聚显像剂的功能明显降低。骨髓显像可见患侧股骨头放射性分布明显低于健侧，甚至表现为缺损。断层显像可提高诊断的灵敏性。与骨显像比较，脊髓显像避免了膀胱内放射性对观察股骨头的影响，骨盆影像优于骨骼显像。其他血液系统疾病一、原发性真性红细胞增多症和骨髓增生异常综合征

均表现为中心骨髓正常或活性增强伴外周骨髓扩张，骨髓显像非常清晰，类似骨骼显像。晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓进一步扩张，脾脏肿大，是骨髓纤维化的表现。继发性红细胞增多症骨髓显像基本正常。二、慢性贫血骨髓显像可见中心骨髓活性明显增强和外周骨髓扩张及脾脏肿大。这些改变是机体对贫血的一种生理性代偿反应，不同于白血病的外周骨髓扩张。随着病情的好转，骨髓的改变可恢复正常。急性溶血性贫血骨髓显像可正常或中央骨髓活性轻度增强。三、骨髓纤维化早期表现为中心骨髓受抑制，外周骨髓扩张。随着病情发展，外周骨髓开始纤维化时，其活性也逐渐被抑制。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞异常增生引起的一种恶性肿瘤。99mTc-胶体显像时，40%～50％的患者中心骨髓可见多发性局灶性缺损。较X线出现溶骨性改变早几个月发现。外周骨髓可出现扩张。诊断的敏感性高于骨骼显像。思考题1.为什么说外周骨髓白血病病灶的发现对骨髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判至关重要？2.骨髓显像对骨髓穿刺和活检有何意义？3.简述放射性胶体骨髓显像的机制。4.骨髓显像有哪些临床应用?5.骨髓显像剂有哪几种？淋巴显像原理淋巴系统由淋巴管、淋巴结及其他淋巴组织构成。淋巴液沿淋巴管向心流动。从左右颈静脉和锁骨下静脉入血。

淋巴显像可以显示各级淋巴链的分布、形态及淋巴液流动的功能状态。原理将放射性标记胶体或大分子物质注入皮下组织间隙，其不能通过毛细血管基底膜，主要经毛细淋巴管吸收转运，随淋巴液向心引流至淋巴结，部分被单核吞噬细胞吞噬，滞留淋巴结，部分随淋巴液归入人体循环，被肝脾等单核吞噬系统清除。显像剂放射性胶体：99mTc-硫化锑胶体，颗粒直径3～12nm；99mTc-SC（硫胶体），直径10～15nm；99mTc-硫化锑胶体图像质量最佳，但制备繁琐。蛋白质类：99mTc-HAS。大分子聚合物：99mTc-脂质体，直径20nm；99mTc-右旋糖酐，平均分子量105000。此类显像剂在淋巴系统内移行速度较快。方法为显示不同引流部位的淋巴结，采用不同部位的皮下及组织间隙注射；每一个注射点剂量1～2mCi，注射液体积小于0.5ml，两侧对称注射，避免误入血管。30～60分钟后进行全身或局部显像。注射部位与显示淋巴结的范围注射部位显示范围足部Ⅰ～Ⅱ趾蹼间两下肢、腹股沟、髂外、腰干、乳糜池手指Ⅰ～Ⅱ指蹼间两上肢、腋淋巴两侧肋下腹直肌鞘乳内淋巴系头部百会穴耳后、颈部、锁骨区肛门与尾骨间直肠旁、髂前、髂内、腰干、乳糜池舌侧与下唇颌下、颈部食管黏膜下纵隔区影像分析正常影像：正常人体淋巴结的分布、数量级大小变异较大。两侧淋巴链影像剂移行速度基本对称，连续无中断现象；淋巴结以腹股沟、盆腔及腋窝组群显示最清晰，距注射点越远，淋巴结放射性越少，淋巴结放射性分布均匀，呈圆形或卵圆形。除显像剂进入体循环致肝脾显影外，淋巴移行区以外及全身其他部位不应出现示踪剂。影像分析异常影像：淋巴结显影延迟，2～4小时淋巴管或淋巴结无显影或无明显浓聚。双侧淋巴结显影不对称，主要淋巴结缺失，淋巴链引流中断。淋巴结形态异常，淋巴结肿大，放射性缺损或减低。淋巴结明显增多或减少；远端淋巴滞留，淋巴管扩张。途径异常，包括显像剂外漏或从皮肤回流等。肝脏不显影或影像浅淡。临床应用了解恶性淋巴瘤的累及范围。恶性肿瘤淋巴结转移的诊断。淋巴水肿的诊断。乳糜外溢的定位诊断了解恶性淋巴瘤的累及范围淋巴瘤早期，一处或多处受累淋巴结明显增大，部分融合，摄取常偏低；中晚期，淋巴结放射性分布明显减低或缺损。恶性肿瘤淋巴转移的诊断淋巴转移是恶性肿瘤远处转移的重要途经。早期，转移淋巴结增大，放射性摄取增高，属免疫反应活跃；晚期淋巴链变形，淋巴走行中断，淋巴结不显影，肿瘤破坏所致。临床常用术前肿瘤病灶旁注射显像剂，使肿瘤最初引流的淋巴结显影，称前哨淋巴结显影，对手术方式的选择及预后判断具有重要的作用。淋巴显像诊断恶性肿瘤淋巴转移的灵敏度在70％～80％以上，特异性80％～90％左右。淋巴水肿的诊断淋巴水肿是最常见的良性淋巴疾病，下肢淋巴水肿最为多见。是由于淋巴液回流受阻或淋巴液返流所引起的浅层软组织内体液集聚，以及由此继发产生的纤维增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。原发型淋巴水肿：多为先天或遗传性的淋巴系统缺陷所致；多数发生在发育期，以女性居多，好发于左下肢。表现为下肢淋巴回流缓慢，淋巴管、淋巴结不显影，示踪剂经皮肤回流，严重者几乎无回流。继发型淋巴水肿

淋巴管梗阻所致，多与外伤、手术、感染或寄生虫病有关；可完全或不完全性梗阻，梗阻位置远端淋巴管扩张，有时可见侧支回流，严重者淋巴链不显影，可见皮肤回流。左下肢橡皮腿99mTc－DX显像图左下肢淋巴结回流中断，小腿段淋巴管有扩张，淋巴液返流引起浅层软组织内体液聚集。左下肢肿胀。右上肢淋巴回流受阻99mTc－DX显像图两侧淋巴结显像不对称，右侧腋窝淋巴显像后锁骨下淋巴结链中断乳糜外溢的定位诊断临床上常见的乳糜症因漏出部位不同，形成乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、乳糜阴囊等类型。根据病因，可分为原发性和继发性两种。原发性是由于淋巴瘘或淋巴渗出引起的。继发性是由于寄生虫感染、手术、外伤、肿瘤等原因引起胸导管或淋巴管破裂。脾显像原理和方法

脾脏具有多种功能，主要功能是清除衰老红细胞及血循环中的异物颗粒，此外脾脏在机体的免疫系统中起重要作用。原理和方法在体外用放射性核素标记红细胞，并使之变性，注入体内后，被脾脏拦截，使脾脏显影，而肝等其他脏器摄取不多。放射性胶体注入体内后，约10%被脾脏单核吞噬细胞吞噬，使脾脏显影，其余被肝脏、骨髓摄取，虽然影像干扰较多，但相对简便，同时可肝脏显像，因此临床常用。显像剂99mTc-变性红细胞99mTc-SC（硫胶体）剂量111～185MBq（3～5mCi）注射后15～20分钟开始成像，采用多体位静态显像。影像分析与结果判断脾脏