张老师缺血性卒中诊治三重奏

第一页，共六十七页。整理课件缺血性卒中诊治(zhěnzhì)三重奏危险因素-病因-发病(fābìng)机制武汉市中心医院神经内科张临洪第二页，共六十七页。整理课件病因(bìngyīn)诊断头痛(tóutòng)/呕吐颅压增高(zēnggāo)其他病因颅内感染其他病因针对结果的处理针对病因的处理第三页，共六十七页。整理课件偏瘫(piāntān)脑梗死心源性大动脉粥样硬化(yìnghuà)非脑梗死针对结果(jiēguǒ)的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明缺血性卒中病因诊断第四页，共六十七页。整理课件脑梗死心源性大动脉粥样硬化(yìnghuà)针对结果(jiēguǒ)的处理小动脉闭塞(bìsè)其他病因针对病因的处理病因不明

不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化的非药物治疗控制危险因素心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南第五页，共六十七页。整理课件其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%脑卒中/TIA二级预防中他汀药物(yàowù)的分层用药1.中华神经科杂志(zázhì).2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875仅有病因学诊断还不够(bùgòu)，还要分析发病机制第六页，共六十七页。整理课件缺血性卒中患者(huànzhě)高血压糖尿病高脂血症是患者(huànzhě)的病因吗？第七页，共六十七页。整理课件小动脉疾病(jíbìng)大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性栓塞(shuānsè)其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病第八页，共六十七页。整理课件中国(zhōnɡɡuó)改良-TOAST分型依据(yījù)血管病危险因素梗死灶类型辅助检查第九页，共六十七页。整理课件梗死灶影像(yǐnɡxiànɡ)和辅助检查血液(xuèyè)化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等第十页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的诊断(zhěnduàn)第十一页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)第十二页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据(zhèngjù))在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据第十三页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危(ɡāowēi)或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞第十四页，共六十七页。整理课件

心源性栓塞危险因素(yīnsù)的定义高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变(bìngbiàn)、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数<28%的慢性心肌梗塞、射血分数<30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄(xiázhǎi)或心房颤动的孤立性左房湍流。说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。第十五页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部(júbù)动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞第十六页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)动脉夹层(jiācéng)特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病第十七页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上(yǐshàng)肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。第十八页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的诊断(zhěnduàn)第十九页，共六十七页。整理课件动脉粥样硬化缺血性卒中的

发病(fābìng)机制第二十页，共六十七页。整理课件动脉粥样硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

发病机制同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出(fāchū)部位父动脉粥样硬化证据第二十一页，共六十七页。整理课件动脉粥样硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶(bìngzào)相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）第二十二页，共六十七页。整理课件动脉粥样硬化缺血性卒中的

发病(fābìng)机制相应大动脉重度狭窄(xiázhǎi)

（>70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据DWI上无梗死灶

（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶，都不能算做是真正没有梗死病灶）第二十三页，共六十七页。整理课件动脉(dòngmài)粥样硬化缺血性卒中的

发病机制皮层分水岭和／或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子(shuānzǐ)监测到微栓子(shuānzǐ)信号。第二十四页，共六十七页。整理课件动脉粥样硬化(yìnghuà)缺血性卒中的

发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子(shuānzǐ)清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型第二十五页，共六十七页。整理课件混合型：动脉到动脉栓塞(shuānsè)+栓子清除下降第二十六页，共六十七页。整理课件

混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞(bìsè)

+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型第二十七页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的诊断(zhěnduàn)流程第二十八页，共六十七页。整理课件我们(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第二十九页，共六十七页。整理课件

心源性栓塞诊断(zhěnduàn)要点大面积或急性多发梗死灶高危心源性栓塞证据增加(zēngjiā)新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变进行脑动脉影像学检查第三十页，共六十七页。整理课件

我们(wǒmen)最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能(kěnéng)的心源性可能(kěnéng)的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第三十一页，共六十七页。整理课件可能(kěnéng)的非心源性脑动脉(dòngmài)影像检查与梗死相应的动脉(dòngmài)粥样硬化性>50%狭窄或<50%但易损斑块证据无粥样硬化证据但与梗死相应动脉狭窄>50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区桥脑（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死第三十二页，共六十七页。整理课件若合并大动脉粥样硬化(yìnghuà)改变诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据诊断(zhěnduàn)为小/微血管病变第三十三页，共六十七页。整理课件CT腔梗多发(duōfā)梗死灶皮层(pícéng)微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立(gūlì)梗死灶就诊断为“腔梗”第三十四页，共六十七页。整理课件缺血性卒中的病因(bìngyīn)避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏诊动脉(dòngmài)粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的第三十五页，共六十七页。整理课件第三十六页，共六十七页。整理课件CTA、MRA、DSATCD（狭窄(xiázhǎi)超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄(xiázhǎi)超过50%，无形态学）经食道(shídào)超声主动脉弓MRI第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第三十七页，共六十七页。整理课件多种方法都可识别脑动脉粥样硬化(yìnghuà)斑块或狭窄第三十八页，共六十七页。整理课件第三十九页，共六十七页。整理课件易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声斑块MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像DWIFlair/T2易损斑块的血液学分子标志hs-CRP等（特异性不强）动脉-动脉栓塞的直接证据脑血流微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找(xúnzhǎo)易损斑块第四十页，共六十七页。整理课件第四十一页，共六十七页。整理课件MES的成分(chéngfèn)－

通过对药物的不同反应来区分房颤抗凝有效(yǒuxiào)

血栓(xuèshuān)成分大动脉粥样硬化富含血小板心瓣膜置换术后小气栓抗凝无效抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.第四十二页，共六十七页。整理课件大动脉粥样硬化(yìnghuà)MESMES发生(fāshēng)频率有症状无症状与卒中发生的关系第四十三页，共六十七页。整理课件

动脉源性栓子源MES发生(fāshēng)频率以及与再发卒中的相关性症状(zhèngzhuàng)发生后7天之内，监测30-60分钟第四十四页，共六十七页。整理课件

动脉粥样硬化(yìnghuà)MES的临床意义-结论组成成分血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶发生频率是普遍现象（1/3-1/2的病人）是动脉粥样硬化斑块易损的可靠(kěkào)标志与其他斑块易损检查方法比较与临床预后的关系第四十五页，共六十七页。整理课件第四十六页，共六十七页。整理课件

分水岭梗死往往伴随其他(qítā)梗死类型说明(shuōmíng)不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死(ɡěnɡsǐ)皮层梗死第四十七页，共六十七页。整理课件MES在分水岭梗死(ɡěnɡsǐ)中常见50%左右分水岭梗死(ɡěnɡsǐ)有微栓子信号（MES）第四十八页，共六十七页。整理课件栓子清除(qīngchú)下降：低灌注+动脉到动脉栓塞第四十九页，共六十七页。整理课件动脉(dòngmài)粥样硬化性穿支闭塞动脉(dòngmài)到动脉(dòngmài)栓塞型栓子清除(qīngchú)下降型混合型机制低灌注型只有TIA没有脑梗死分水岭梗死多发皮层或流域性梗死MES（+）穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA第五十页，共六十七页。整理课件

基于缺血性卒中的病因(bìngyīn)和发病机制的特异性治疗第五十一页，共六十七页。整理课件基于病因/发病(fābìng)机制二级预防干预第五十二页，共六十七页。整理课件举例说明卒中病人(bìngrén)，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层(jiācéng)导致卒中HT、DM、高血脂等是危险(wēixiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性第五十三页，共六十七页。整理课件缺血性卒中患者(huànzhě)高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人(bìngrén)的病因了吗？危险因素(yīnsù)和病因是两个不同的概念不算！第五十四页，共六十七页。整理课件我们(wǒmen)经常会说：低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有第五十五页，共六十七页。整理课件栓塞(shuānsè)性梗死脑栓塞或心源性栓塞(shuānsè)动脉(dòngmài)源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病……其他病因其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化第五十六页，共六十七页。整理课件低灌注(guànzhù)梗死心源性低灌注(guànzhù)动脉(dòngmài)源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病……其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因第五十七页，共六十七页。整理课件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）这是病因(bìngyīn)诊断吗？不是！是什么？我们经常会说：第五十八页，共六十七页。整理课件低灌注(guànzhù)梗死栓塞(shuānsè)性梗死（或脑栓塞）发病(fābìng)机制第五十九页，共六十七页。整理课件缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄(gāolíng)、代谢综合征大动脉粥样硬化(yìnghuà)心源性小动脉闭塞(bìsè)其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第六十页，共六十七页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华法林控制危险因素(yīnsù)：降压、他汀二级预防应该(yīnggāi)怎么用药？不首选(shǒuxuǎn)抗血小板治疗①②第六十一页，共六十七页。整理课件缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞(bìsè)抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林(āsīpǐlín)控制(kòngzhì)危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③第六十二页