应激性心肌病

应激性心肌病

（Tako-Tsubo综合征）第一页，共三十八页。整理课件概述(ɡàishù)应激性心肌病是指在无明显冠状动脉疾病的患者，由心理或体力应激引起的，以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特点的心肌疾病，通常(tōngcháng)伴有心底部运动代偿性增强。临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。第二页，共三十八页。整理课件1990年首次被日本学者Sato等报道并命名为Tako-Tsubo(章鱼篓样)心肌病；因其发病早期特有(tèyǒu)的心尖部收缩功能障碍,又称为心尖球形综合征(ApicalBallooningSyndrome)；因该病发病前均有明显的应激史,且发病时病人血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高,也将该病命名为应激性心肌病,目前更多的学者用此名。2006年美国心脏病学会正式将其归为获得性心肌病的一种。第三页，共三十八页。整理课件第四页，共三十八页。整理课件主要(zhǔyào)内容流行病学病理生理学机制临床表现实验室检查(jiǎnchá)诊断依据治疗预后第五页，共三十八页。整理课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)在拟诊急性冠状动脉综合征(ACS)病人中所占比率介于0.7%～2.0%；常累及绝经期妇女，发病率约为男性的6～9倍；相当一部分病人可找到明显的诱发因素;在日本、欧洲、南美多有报道，近年在我国亦有报道；在世界范围(fànwéi)内本病发病率不断增加，主要在于识别率的增加，因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确诊断。第六页，共三十八页。整理课件病理(bìnglǐ)生理学机制迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚存在儿茶酚胺学说、微血管病变学说、冠状动脉痉挛学说和心肌炎症学说等大部分学者认为，突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要(zhòngyào)的机制。该病在绝经期妇女中高发，提示女性激素在其中也起着重要(zhòngyào)作用。遗传因素的作用不清，但有报道说多个病例显示具有相同基因的中年女性如姐妹俩可先后发病第七页，共三十八页。整理课件病生学机制----儿茶酚胺毒性(dúxìnɡ)作用任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引发应激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、脓毒血症、呼吸衰竭等，上述疾病可导致生理性应激状态引发该病。应激状态下交感神经过度兴奋,在前降支旋段过长的情况下,肾上腺素受体的激活更容易引起心尖部心肌的暂时性缺血,而心底部由于有多支冠脉供血表现(biǎoxiàn)为心肌收缩力增强。缺血引起心脏交感神经进一步兴奋,释放大量去甲肾上腺素,当超过机体的降解能力时,便消耗线粒体内高能磷酸键的储备,同时减弱肌球蛋白三磷酸腺苷酶的活性,从而影响心肌的收缩力。第八页，共三十八页。整理课件病生学机制(jīzhì)----儿茶酚胺毒性作用已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经分布情况可通过SPECT(SinglePhotonEmissionComputedTomography)进行判断。应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐渐(zhújiàn)改善。第九页，共三十八页。整理课件病生学机制----小血管(xuèguǎn)痉挛和微血管(xuèguǎn)功能障碍有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可作为启动(qǐdòng)因子导致应激性心肌病。Kurisu等研究发现1例患者存在弥漫性多支血管痉挛现象，日本患者中，导管室进行激发试验可见高达15％的患者出现冠状动脉痉挛。Elesber等评估了心肌的灌注情况发现，应激性心肌病患者其左室室壁存在多处灌注不良，其不良程度与心肌损伤程度相关。Kurisu据此提出微血管功能障碍可引发该病的心肌缺血，并在左室心尖部球型扩张部位出现的微血管功能障碍可能与心肌细胞内线粒体的p氧化能力减低导致的脂肪酸代谢异常有关。第十页，共三十八页。整理课件病生学机制----小血管(xuèguǎn)痉挛和微血管(xuèguǎn)功能障碍尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注，但是迄今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证实该学说的正确性。目前推测继发于心理或是药物应激过程所导致的交感神经过度兴奋可能是其重要(zhòngyào)的病理生理基础。第十一页，共三十八页。整理课件病生学机制----动脉(dòngmài)粥样斑块破裂应激导致冠状动脉小血管(xuèguǎn)收缩和全身血压升高，可诱发罪犯血管(xuèguǎn)上的斑块破裂，继发血栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管(xuèguǎn)再通，但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放斑块形成(xíngchéng)及破裂第十二页，共三十八页。整理课件病生学机制(jīzhì)----心肌炎心肌炎也是假定的学说之一，但缺乏组织学的证据支持。在心肌组织切片上可见轻度的心肌纤维化和局限性的单核细胞浸润。心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的同时出现，很多学者认为不太可能。急性淋巴细胞性心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表现超出了单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标志物轻至中度升高，但并未发现心尖部的球形扩张。此外，即使少数患者(huànzhě)施行了心内膜组织活检，均未能从组织病理学角度发现心肌炎的证据第十三页，共三十八页。整理课件病生学机制(jīzhì)----肾上腺素能受体高敏肾上腺素能受体高敏也是可能源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺素受体，在应激时局部心肌可出现剧烈反应，这可能是易感人群发病(fābìng)的机制。PET通过检查脱氧葡萄糖再摄取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，FDG)可显示室壁运动异常和充盈缺损区域，这可能为肾上腺素受体失活区第十四页，共三十八页。整理课件病生学机制(jīzhì)----雌激素水平减低在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占88.85％，平均年龄58～77岁。在动物研究中发现由应激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对(fǎnduì)这种说法。总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重要作用，可能是发病的环节之一。第十五页，共三十八页。整理课件病生学机制(jīzhì)应激性心肌(xīnjī)病不同的发病理论之间可能并不矛盾，应激所导致的交感神经活性增强引起大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌(xīnjī)毒性、多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉粥样斑块破裂，引发急性心肌(xīnjī)缺血。雌激素具有保护血管免受儿茶酚胺冲击损伤的作用，当绝经期雌激素减少时，就可能造成绝经期妇女发病率增高。第十六页，共三十八页。整理课件临床表现精神应激后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等，也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等；急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、高度心室反应、左室血栓形成的同时可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或肾脏(shènzàng)梗死,而且可有致命性的左室破裂；部分病人可出现二、三尖瓣关闭不全,多为轻、中度第十七页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心电图特征最常见的心电图表现为ST段抬高和T波倒置，类似于急性或亚急性心肌梗死。在症状起始后48h，表现为QTc延长，在绝大多数患者，QTc会在1～2d变为正常，然而T波倒置恢复较慢，并且(bìngqiě)多数为部分恢复。胸前导联病理性Q波多在出院前消失，R波逐渐恢复第十八页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心电图特征

第十九页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心电图特征第二十页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心电图特征第二十一页，共三十八页。整理课件实验室检查----心脏(xīnzàng)标志物测定大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高，分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度升高。Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I峰值(fēnɡzhí)水平只是中度升高(平均0.18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者无肌钙蛋白I增高；肌酸激酶峰值(fēnɡzhí)133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)第二十二页，共三十八页。整理课件实验室检查----神经体液(tǐyè)因素测定在多项研究中发现，儿茶酚胺及其代谢产物水平升高，尤其是去甲肾上腺素水平明显升高，约占74．3％。在应激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。在住院第7～9天，应激性心肌病患者中多数(duōshù)血浆儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽恢复至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度第二十三页，共三十八页。整理课件实验室检查----神经(shénjīng)体液因素测定应激性心肌病患者发病早期(zǎoqī)血浆脑钠素(brainnatriureticpeptide)水平明显升高，随后迅速下降，这与左室收缩功能的快速恢复相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血浆浓度以下第二十四页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----超声心动图检查有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低，室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病早期(住院第1天)，左室平均LVEF为20％(15％～30％)，常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损，心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时(tiānshí)，平均恢复至45％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21天后，LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常第二十五页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心脏影像学大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变，80．6％的患者冠状动脉正常，其他患者仅仅(jǐnjǐn)显示轻度的冠状动脉狭窄<50％。对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引发的左室运动障碍。通过应用腺苷或其他增强心肌负荷药物，有助于心脏磁共振成像发现微血管病变，后者被认为是诊断应激性心肌病的有效手段有4项研究显示，正电子发射计算机断层显像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可发现应激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于发现特征性左室功能障碍第二十六页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心脏影像学：磁共振成像左室心尖(xīnjiān)部收缩减弱，心尖(xīnjiān)部动脉瘤形成第二十七页，共三十八页。整理课件左室造影的典型表现在发病前期，显示心尖部不运动并呈球样扩张,心底部代偿性收缩(shōusuō)增强,左心室收缩(shōusuō)期呈典型的“章鱼篓”样改变。实验室检查----心脏(xīnzàng)影像学：左心室造影第二十八页，共三十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)----心脏影像学：左心室造影A图：舒张期，B图：收缩期上图显示心尖部及左室中部无运动，心底部相对性收缩(shōusuō)增强(箭头所示)。第二十九页，共三十八页。整理课件A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋状，LVEF36.2%。B.1月后复查(fùchá)，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF63.6%。C.患者无明显症状，室壁运动无异常。实验室检查----心脏(xīnzàng)影像学：左心室造影第三十页，共三十八页。整理课件实验室检查----心内膜心肌(xīnjī)活检在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨噬细胞浸润，但未见到心肌收缩带坏死现象；另1例患者除了(chúle)见到广泛的淋巴细胞浸润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收缩带坏死现象，均为非特异性改变。第三十一页，共三十八页。整理课件诊断(zhěnduàn)依据目前无统一的诊断标准,基本上为排除性诊断Mayo临床诊断标准越来越被大家所接受：1.短暂性左心室中部（累及或不累及心尖部）无运动或运动减弱，室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围。起病前常常有应激，但应激并非必要条件。2.冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据。3.新发的ECG异常：ST抬高，伴或不伴T波倒置，肌钙蛋白中度升高。4.除外嗜铬细胞瘤及心肌炎以上(yǐshàng)四条均满足时可考虑诊断应激性心肌病。第三十二页，共三十八页。整理课件治疗(zhìliáo)目前无标准化治疗方案去除诱因：精神应激及生理应激，如争吵、手术、血流动力学障碍、神经系统疾病等未确定诊断之前,应按ACS处理,可使用β受体阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素等确定诊断的病人,主要做经验治疗,包括吸氧,急性(jíxìng)和持续性胸痛者可应用吗啡,阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)均适用第三十三页，共三十八页。整理课件治疗(zhìliáo)严重病人如伴心衰、血流动力学不稳定或血压降低等,可酌情应用利尿剂，血管活性药物包括血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)和正性肌力药物(磷酸二酯酶抑制剂),或放置主动脉内球囊