血栓性疾病诊疗规范内科学诊疗规范诊疗指南2023版

血栓性疾病血栓形成（thrombosis）是指在一定条件下，血液有形成分在血管内（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等。按血管种类可分为动脉性血栓、静脉性血栓及毛细血管性血栓。血栓栓塞（thromboembolism）是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。以上两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。【病因与发病机制】本类疾病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明，近年研究表明其发生、发展主要与下列6种因素密切相关：（一）血管内皮损伤当血管内皮细胞因机械（如动脉粥样硬化）、化学（如药物）、生物（如内毒素）、免疫及血管自身病变等因素受损伤时，可促使血栓形成。（二）血小板数量增加，活性增强各种导致血小板数量增加、活性增强的因素，均有诱发、促进血栓性疾病发生的可能，如血小板增多症、机械、化学、免疫反应等导致的血小板破坏加速等。目前认为，血小板因素在动脉血栓形成（如心肌梗死）的发病中有更为重要的地位。（三）血液凝固性增高在多种生理及病理状态下，人体凝血活性可显著增强，如妊娠、高龄及创伤、感染等所致的应激反应、高脂血症、恶性肿瘤等。（四）抗凝活性减低生理性抗凝活性减低是血栓形成的重要条件。其常见原因有：①抗凝血酶（AT）减少或缺乏；②蛋白C（PC）及蛋白S（PS）缺乏症；③由FⅤ等结构异常引起的活化蛋白C抵抗（APC-R）现象。（五）纤溶活力降低临床常见有：①纤溶酶原结构或功能异常，如异常纤溶酶原血症等；②纤溶酶原激活剂（PA）释放障碍；③纤溶酶活化剂抑制物过多。这些因素导致人体对纤维蛋白的清除能力下降，有利于血栓形成及增大。（六）血液流变学异常各种原因引起的血液黏滞度增高、红细胞变形能力下降等，均可导致全身或局部血流淤滞、缓慢，为血栓形成创造条件。如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多症等。近年来发现，多种药物使用亦与血栓形成有密切关系，如口服避孕药、rFⅦa、TPO及肝素等。【临床表现】因血栓形成及栓塞的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有无侧支循环形成而异。（一）静脉血栓形成最为多见。常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓。主要表现有：①血栓形成的局部肿胀、疼痛；②血栓远端血液回流障碍：如远端水肿胀痛、皮肤颜色改变、腹水等；③血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍，如肺梗死等。（二）动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。临床表现有：①发病多较突然，可有局部剧烈疼痛，如心绞痛、腹痛、肢体剧烈疼痛等；②相关供血部位组织缺血、缺氧所致的器官、组织结构及功能异常，如心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心律失常、意识障碍及偏瘫等；③血栓脱落引起脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞等相关症状及体征；④供血组织缺血性坏死引发的临床表现，如发热等。（三）毛细血管血栓形成常见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及溶血尿毒症综合征（HUS）等。临床表现往往缺乏特异性，主要为皮肤黏膜栓塞性坏死、微循环衰竭及器官功能障碍，详见本篇第十七、十五章。【诊断】本病的诊断要点如下：（一）存在高凝或血栓前状态的基础疾病如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、妊娠、易栓症、近期手术及创伤、长期使用避孕药等。（二）各种血栓形成及栓塞的症状、体征（三）影像学检查如血管造影、多普勒血管超声、CT、MRI、ECT及电阻抗体积描记法等。（四）血液学检查可根据上述血栓形成的6个主要因素，结合患者病情择项进行检查，详见本篇第十四章。【治疗】（一）治疗基础疾病如防治动脉粥样硬化、控制糖尿病及感染等。（二）一般治疗卧床休息，肢体静脉血栓形成者应抬高患肢。（三）对症治疗包括止痛、纠正器官功能衰竭等。（四）抗血栓药物治疗1．抗凝治疗（1）肝素：主要用于近期发生的血栓性疾病。肝素钠的一般初始剂量为10000～20000U/d，每6～8小时一次，静脉滴注，以APTT作为监测指标调整剂量，以使APTT延长1～2倍为宜。总疗程一般不宜超过10日。近年在临床上广泛应用的低分子量肝素（LMWH），具有对AT依赖性较小、较少引起血小板减少及出血、药物半衰期较长、无需严格血液学监护、疗效优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于深静脉血栓（DVT）及肺栓塞患者。剂量参考各相关章节。（2）AT：主要用于AT缺乏症患者，可增强肝素的抗凝效果，减少肝素所致的出血并发症。（3）香豆素类：通过与VitK竞争，阻断VitK依赖性凝血因子的生物合成。主要用于血栓性疾病预防、肝素抗凝治疗后的维持治疗。常用者为华法林，5mg/d，分次日服，一般4～5天后，以凝血酶原时间（PT），国际正常化比值（INR）作为监测指标，国人维持INR值在1.8～2.8为最佳治疗剂量。但不同种类的血栓有不同的INR要求。（4）水蛭素：为基因重组水蛭素，系特异性抗凝血酶制剂，不良反应少、毒性低为其优点，临床已用于冠脉综合征、肝素诱导性血小板减少症并血栓形成（HITT）患者。用法为0.25～1.00mg/（kg·h），持续静脉滴注，4～8天为一疗程。（5）重组人活化蛋白C（APC）：可抑制败血症诱导的凝血酶生成，目前已经成功用于治疗败血症引起的DIC，降低死亡率。用法为24μg/（kg·h），静脉输注96小时，严重血小板减少（<30×109/L）患者慎用。（6）磺达肝癸钠（fondaparinuxsodium）：为活化FX抑制剂、临床研究表明其对DVT、ACS的疗效优于LMWH。2．抗血小板药物治疗（1）阿司匹林：通过抑制环氧化酶、阻断花生四烯酸代谢、减少TXA2生成而发挥抗血小板聚集作用。主要用于血栓病的预防及肝素应用后的维持治疗。常用剂量范围为75mg～300mg/d，根据不同情况选择具体剂量。（2）双嘧达莫：通过抑制磷酸二酯酶或增加腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平而抑制血小板聚集，还有增加血管前列环素（PGI2）生成及抑制血小板TXA2生成的作用。剂量、用法见本篇第十七章。（3）氯吡格雷：商品名为波立维。本药为特异性血小板聚集抑制剂，主要作用机制为：①作为ADP受体拮抗剂，特异性抑制ADP诱导的血小板聚集；②对胶原、花生四烯酸及肾上腺素等诱导的血小板聚集反应亦有一定抑制作用，但程度低于对ADP的作用；③抗血小板作用仅能在体内显现，此与其在体内的代谢活性产物CS-747密切相关。常用剂量每日75mg，口服。特殊情况下，如急性心肌梗死时，建议起始负荷剂量300mg，随后75mg/d维持。总体耐受性良好，主要有胃肠道不良反应。（4）噻氯匹定：作用机制与氯吡格雷同。常用剂量为150~250mg/d，顿服或分次口服。由于血液学等不良反应发生率较高，已渐被氯吡格雷等取代。3．溶栓疗法主要用于新近的血栓形成或血栓栓塞。应选择性应用于有肢体坏疽风险的DVT患者、血流动力学不稳定的肺栓塞及冠状动脉栓塞患者等。动脉血栓最好在发病3小时之内进行，最晚不超过6小时；静脉血栓应在发病72小时内实施，最晚不超过6日。（1）尿激酶（UK）：通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。由于激活纤溶酶原的同时可降解纤维蛋白原，故临床应用受限。剂量及用法：首剂4000U/kg，静脉注射，随之以4000U/h持续静脉滴注，1～3日为一疗程。（2）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：可选择性激活血栓中的纤溶酶原，发挥溶栓作用。剂量及用法：首剂100mg，静脉注射，随之以50mg/h持续滴注，共2小时，第2～3天可酌情减量。（3）单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）：对结合于纤维蛋白的纤溶酶原具有较高的亲和力，故局部溶栓作用强于UK，又可减少血中纤维蛋白原的过度降解。常用剂量为80mg，60~90分钟内静脉滴注，每日l～2次，每疗程3～5天。溶栓治疗的监测指标有二：①血纤维蛋白原，应维持在1.2～1.