颅脑外伤康复医学PPT

颅脑外伤康复1案例患者徐少云，男，64岁，因颅脑外伤术后颅骨缺损8月余入院。入科查体，生命体征正常，SPO2:95%,神清，对答基本切题，定向力，计算力，记忆力尚可。口角无明显歪斜，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力5级，左侧上肢肌力0级，下肢肌力2+级，坐位平衡0级，站立平衡0级，左侧巴氏征阳性。诊断：颅脑外伤术后，颅骨缺损，血小板减少症，白细胞减少症，肺部感染康复治疗：电动直立床训练，偏瘫肢体综合训练，针灸治疗，高压氧治疗2

治疗经过

5.16由神经外得转入康复科，阵发性咳嗽，咳少许黄色粘痰，于雾化吸入治疗，跌倒评分55分，高度跌倒危险，于相关防跌倒措施及宣教，压疮评分12分，于相关皮肤护理。ADL评分25分，帮助完成生活护理，指导良肢位摆放。5.17患者拒绝抽血化验，于签字确认。5.18开始高压氧治疗。仍有咳嗽咳痰情况，夜间睡眠较差。5.19心理科会诊后于阿普唑仑片0.4mgQN口服。5.21睡眠有所好转，仍有咳嗽咳痰情况，站直立床后（50度）感头晕不适，情绪波动大，康复配合不佳。5.24患者大部分时间卧床为主，左侧肢体运动基本同前，下肢可移动，稍抬起.压疮评分13分，ADL评分25分。

3治疗经过5.27患者仍有少许咳嗽，痰能自行咳出，无发热，站电动直立床无头晕心慌等不适，扶持下能坐，左侧肢体仍感无力，进食可，无呛咳。5.30患者仍不能独立坐站，左侧上下肢体无自主运动，续继坐位平衡训练为主，直立床训练，患侧肌力训练。6.2患者咳嗽咳痰情况好转，查体同前。治疗上：继续电动直立床训练，以坐位平衡训练为主，尽快建立坐站平衡，床上翻身坐起训练。6.11查体：四肢肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。4治疗经过6.14患者阵发性咳嗽咳痰，痰较前稍有增多，无发热，可坐，下肢可自主抬离床面，不能独自站立，查体同前，治疗上:患者昼夜颠倒，嘱改变生物钟白天尽量多坐站，多交流，康复已有2个半月，目前仍不能独立站立，配合性差，基本考虑轮椅

生活，告知家属，表示理解。压疮评分13分，ADL评分45分。6.19患者仍不能独自站立，目常生活基本家人帮助，少许咳嗽咳痰无发热，胃纳可，睡眠欠佳，右侧肢体无异常，嘱自主进食，洗脸，防废用性萎缩，提高日常生活能力，家属加强督导。5药物左乙拉西坦片：别名乐凡替拉西坦、利维西坦、左旋乙拉西坦，主要用于成人及4岁以上儿童癫痫患者阿普唑仑片：用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠。利可君：用于防治各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等银杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支气管炎咳嗽，排痰不爽羧甲司坦口服液：用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的痰液粘稠、咳痰困难6定义脑外伤：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。7脑外伤康复利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。8临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝9主要类型的脑外伤

脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤10脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况11弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍12原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围13颅内血肿按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷14临床处理病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理15

脑外伤严重程度的评定

Glasgow昏迷评定睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答，定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有误4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无言语2刺痛时双上肢呈过度屈曲3

不能发声1刺痛时四肢呈过度伸展2

刺痛时肢体松弛无动作1

16计分3～15分；≤

8分属昏迷，≥

9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型：轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS3～5分。17Galveston定向力及记忆遗忘量表

姓名性别：男女出生日期：年月日诊断检查时间：受伤时间：1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2．你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3．你在哪一天入这家医院的?(5分)？你怎么被送到医院里的?(5分)‘4．受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5．你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6．现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7．今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8．现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9．现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)18根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。19

认知功能障碍的评定

认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等20

RanchoLosAmigos认知功能分级（RLA）

分级特点认知与行为表现Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应

Ⅱ级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关

Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令

Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆

V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息

Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细

Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍

Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等21

言语障碍的评定

言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确22

运动障碍的评定

肌力肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调23

康复治疗原则

早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。24

康复治疗三阶段

急性期康复

恢复期康复

后遗症期康复

25急性期康复脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标防治各种并发症提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进功能康复26一般康复处理床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。27

躁动不安的康复处理

排除引起躁动不安的一些原因环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人降低病人的认知混乱允许病人情感宣泄药物应用28恢复期康复急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量29认知障碍的康复治疗根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中30

记忆障碍的康复治疗

运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗31

失认症的康复训练

单侧忽略训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。32视觉空间失认训练法颜色失认面容失认让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案垂直线感异常33触举失认(失实体觉)训练法利用人的轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称34失用症的康复训练结构性失用运动失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用35创造适当的环境药物治疗行为治疗对所有恰当的行为给予鼓励拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后应用惩罚极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激36后遗症期康复康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会37

康复治疗措施

继续加强ADL的训练，提高生活质量矫形器与轮椅的训练继续维持或强化认知、言语等训练物理治疗因子与传统疗法等复职前训练38

预后

主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定39

格拉斯哥结局量表（GOS）

分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷40

残疾等级评分表（DRS）

项目评分

项目评分Ⅰ睁眼自发睁眼0

呼唤睁眼1

疼痛刺激睁眼2

无反应3Ⅱ言语回答正确0

回答错误1

语言不恰当2

不可理解3

无反应4Ⅲ运动执行指令动作0

疼痛时定位1

疼痛时回撤2

屈曲反应3

伸直反应4

无反应5Ⅳ进食、入厕、梳洗方面的认知能力完好0

部分完好1

极少2

无3Ⅴ