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十二指肠球部溃疡并穿孔汪XX男60岁主诉：反复上腹痛2-年，加重伴呕吐1周现病史：患者2-年前无明显诱因出现进食过硬或辛辣食物后上腹部隐痛，夜间明显，偶有呕吐胃内容物，呕吐后疼痛可缓解，疼痛可忍受，不伴发热、反酸、呕血、黑便及腹泻。疼痛无明显季节性。当地医院就诊后予药物治疗后缓解（具体治疗不详）。4月前再次出现进食后上腹疼痛感，上腹及胸骨烧灼感明显，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，偶有少量宿食，不伴发热、反酸、呕血和黑便。我院门诊就诊，胃镜示（2006.09.18）：食管距门齿30厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约0.5×0.5厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。食管距门齿30厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约0.5×0.5厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。内镜诊断：食管炎（C级）慢性浅表性胃窦炎伴潴留十二指肠球部溃疡（A1期）活检：食管下段2个Hp(-)病理：食管慢性炎症予对症治疗1月后，复查胃镜示（）：食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软，胃腔内未见食物潴留。十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观察，反复观察未见确切溃疡面。十二指肠降段未见溃疡及新生物。食管挖粘膜剖光滑液湿润秩，贲被门口捐可见锁一个姑直径侦约0待.8解厘米程的粘览膜隆餐起，留表面兆光滑创，活蠢检质页软。胃腔波内未村见食流物潴粉留十二肯指肠仅球部京充血捉水肿类明显纷，球颗腔变长形，粒有假笨憩室辆形成渡，因督十二同指肠核球部吉充血蜻水肿锁明显歌，影晋响观宽察，先反复贩观察惭未见买确切狗溃疡池面。十二初指肠浩降段薯未见唐溃疡建及新达生物口服结药物饺治疗覆，腹样痛缓父解，税可进销食，势未再糠呕吐悼。1喇周前届进食班后出艘现腹动胀，爆上腹孝痛，堪伴恶搬心、撒呕吐蒸及胸拦骨后途烧灼粒感，绪腹痛味时难妙以忍叹受，幕入睡不困难貌，呕貌吐物液为所双进食庸物及至宿食磨，呕忆吐量依几乎势与进补食量普相当捐，不旨伴发妈热、妹腹泻钥、呕管血及星黑便逼，患朽者一垮直肛丧门排倚气，吉于急两诊科鼠就诊别服药腔后治黄疗3胖天后停，症砌状不躺缓解街，以碎“幽娘门梗很阻”杆收住磨院。近1掉周纳面差，邀体重扁下降夫约3尺公斤纪，夜隶间疼懂痛影趁响睡咱眠。胃镜犹（）异：食管御下段谨近贲主门处聋粘膜状3个艰粘膜娘隆起钥，直哀径约焰0.弊3厘苏米－省0.微6厘宗米大页小，盏表面惩光滑铜，活体检软蒜。贲坛门闭温合良侮好，乌胃内角大量望咖啡渠色液吩体潴些留影前响观虾察。幽门贯可见抖变形玻，十药二指显肠球热腔变旷形，亚可见蜜两个绝分腔局，其款中一糊个可脱见一启个巨传大溃流疡，竹大小忙观察师不详汇，覆配污秽让苔，州活检唇质韧心；另思一个拥腔为拥十二各指肠鞭降段唤，未锄见溃谢疡及抹新生杜物。查体绳：生西命体消征正驰常，瞒心肺垫（－危），求腹部是软，矛右上喘腹有证深压妄痛，算全腹咬无反轧跳痛衡，振景水声呈（＋赵），贡移动陈性浊臣音（匪－）削，肠哗鸣４躁－５滤次／服分．食管哈下段原近贲勒门处颗粘膜性3个并粘膜繁隆起浴，直拦径约岩0.闯3厘肝米－余0.讨6厘维米大烤小，歼表面至光滑垮，活霸检软蝇。贲门取闭合尾良好景，胃梢内大沃量咖啡色叫液体丸潴留掘影响掉观察幽门虚可见微变形钻，十舞二指读肠球佳腔变零形，犁可见湿两个影分腔一个末腔通呀往十遍二指断肠降未段，扒未见殖溃疡唉及新尽生物另一木个可丧见一螺个巨望大溃绸疡，烧大小按观察揪不详崇，覆心污秽览苔，棋活检澡质韧内镜希诊断形：贲堵门粘跳膜隆创起（施性质迫？）胃潴漂留十二沟指肠向球部项巨大目溃疡涝（性朽质？证并穿道孔）活检众：十脖二指奴肠球或部4个块；贲门哈部2冲块。Hp梯(-给)病理搬：贲纹门粘亲膜中铃度慢仆性炎洽症，糖活动吩期＋伯＋，矿伴少盯量炎闻性渗众出。十二舱指肠任球部疗粘膜遇中度艘慢性严炎症拦，活挂动期坟＋＋里，伴路炎性门坏死抱，可川见小把块脂描肪细州胞，腥其中旷为炎缓性改谎变。X线陈检查帆：右掌侧胸怠膜粘绕连。腹部饺：腹券部少已许散粱在肠欲袢积他气，仁未见袜确切呜大游捕离气挣体征飘。右钳膈下苍密度野略为兽减低糖。B超鲜（0菊1.纽奉19卷）：纯右肾晋肾周枯杂乱趁回声隐，边行界不弱清，呢内可达见瀑幼布样亩强回蛮声及氧细弱箱点状尿回声怠，加屠压后取可见逆细弱律点状匆回声正流动错。意见鸟：腹英膜后忍粘稠今积液识及积绿气。腹部欢CT苗(0团1.肯23队)：1.肝裸刊区及梁右肝谋肾隐鱼窝不规梅则片励团影之，内肯有气司体影贴，与给邻近描肠壁吧分界枣欠清残。邻昆近肝兵实质惰灌注驱增强苏，右宰肾前艘、后症筋膜颜增厚击，上沈述改纸变结瓣合病适史考睬虑肠道叉穿孔蒜（十辰二指封肠可池能性婆大）致肝后裸区请及右趴肝肾滨隐窝悬脓肿查形成勿可能类性大蚁，请准结合买临床杠。2.聋胰腺碗、脾经脏、裹双肾云未见环异常卷，3.丸双侧傲胸膜摊增厚府。出院旬诊断傍：十猪二指叠肠球宣部溃晚疡并誓穿孔绑（性贺质？劣）伴肝厅裸区踢右肝易肾隐爽窝脓确肿形钥成疑问她？为何戴发生杯穿孔洪？怎汗样才纹能避贞免？穿孔仁到何蚂处？为急镇性穿盾孔，岔亚急裤性还南是慢学性穿远孔？下一眯步的株治疗嫁方案奥？溃疡否病穿缘瑞孔是匪活动取期的忍溃疡收逐渐药向深伙部侵脉蚀，炭穿透应浆膜闹的结技果。溃疡捎病急往性穿前孔是刻溃疡肥病的药严重涌并发级症之谈一。仓在全但部的降溃疡越病患喝者中吵，急膊性穿定孔约辞占1犁～2惊%。溃疡斥穿孔罚绝大椅部分络为十商二指阅肠溃速疡穿暴孔。黄与胃赞溃疡月穿孔逮的比备为1第5：生1。绝大悼多数杏穿孔描只是驶一处守，穿腔孔的析直径袄一般逝在0加.5宵厘米包左右密。为何惧发生貌穿孔爬？怎示样才兴能避怀免？溃疡线穿孔欠的主奇要原冲因：友活动抵性溃插疡基针底组共织坏匀死，逆穿透冈浆膜印层，护致胃永（或滩十二杂指肠桃）腔烧与腹酒腔或者其他过脏器懂相通档。其主绩要诱使因包替括：号①饮热食过爪饱、丈剧烈秋呕吐晋或咳货嗽致历腹内漠压骤芦然增雷高；判②过限度劳排累、先精神副过分荷紧张易；③钱吸烟脆与饮释酒；萌④免盒疫抑亏制剂姑的应失用，慰尤其呜在器尊官移开植患蜓者中迎应用哀激素京治疗愁；⑤嗽其他莲因素扁包括吉患者府年龄遗增加治、慢涛性阻助塞性卧肺疾泽病、父创伤评、大兵面积津烧伤售和多得发性迁器官清功能察衰竭狐等。缘瑞此外斤，偶挨见于沾洗胃造、胃共肠钡阳餐检蜂查、姐胃镜顿检查塔和腹瓦部撞喇击等杆情况扛。穿孔肝到何递处？肝上残面隆设凸，林与膈窑穹相全对，太叫做艘膈面谎。表尿面借灰镰状悦韧带伏分为相左、姓右两扇叶。争右叶捡大而牺厚，锣左叶归小而戏薄。兼肝上您面后党部冠霜状韧冬带前仁、后蠢层间脑有一悔无腹冬膜被根覆的未三角亏区，著叫做肝裸看区（绣ba巡寿re猴a撤re掠a胸of氏l裕iv符er趣）,借展结缔修组织脏与膈耐相连榨。为急内性穿影孔，碍亚急银性还照是慢岁性穿蜻孔？急性猛穿孔冒：胃侄十二狭指肠稳内容蜜物流码溢腹忍腔内河，由胁于高绪度酸嫁性或霸碱性赔液体椅引起窑化学规性腹蹲膜炎艳。以耗剧烈尼腹痛雅、休觉克为棋主的筑一系涉列症闸状。亚急痕性穿披孔：主邻近葛后壁洪的穿谅孔或客穿孔吼较小能而只嚷引起址局限拢性腹饺膜炎隙时。慢性抽穿孔她：位峡于后把壁的运溃疡住在侵牛蚀浆俘膜层五前多榆与邻他近器凑官发负生愈膨着，贤形成译慢性依穿透胸性的干溃疡尿。十二狱指肠粮溃疡脱隐匿扶性穿铜孔？于胃莫十二胳指肠染急性霸穿孔克的典逆型(纳显性雪)临芹床表抄现而和言，隐匿杆性穿国孔是森指临疮床表消现不切典型您、过胀程隐盖匿的镜胃十煎二指俗肠穿掩孔.推测跨穿孔呈慢右性或舰亚急颜性过房诚程，周德围组望织的粘连甘包裹(及萝手术闷后粘框连)肾起到删局限瓣和保昂护作穿用.急性浙胃十渔二指勇肠穿纯孔由素于其米剧烈和的腹鹊痛及喷典型排的腹督膜炎秆体征签而容鸣易诊懂断.采隐林匿性艇穿孔疫则由粘于其昂临床菠表现倍不典照型而兆容易京误诊胃十环二指悼肠隐案匿性旋穿孔您的临真床及务病理夹特点车:(1侧)嫌多发霜生于赠老年争人，石可能而与老庆年人宽机体魔反应龄差有前关。(2诵)谊症状聚介于厌急性咐穿孔苹与慢脊性胃阳痛之冰间，廊呈亚故急性辈或慢虑性穿警孔特魔点.血病颗程多焰在1遥周哪以上州，常公由于习病情梳逐渐璃加重彼就诊崇.古主要狭表现识为右辣上腹拒或上贵腹部碑的疼耻痛.妹疼春痛呈印持续益性，琴饮食盐后明绑显加棉重，俯并出随现呕判吐症霸状.点呕上吐症咸状比蝴幽门腹梗阻数患者嘉轻.趴可鬼伴低涉热或抛不发坑热.辨发倾热与振局部接炎症置有关跌，形助成脓规肿及猎积液宜者发捆热明够显.蛮可江有肠亚梗阻摧症状途，与你后腹盲膜间熔隙炎爱症、所积液旷、积末脓及风肠粘构连有反关.现常泰有固饰定的旧压痛搁点及抓包块暖感.被压吃痛点工即穿龄孔与塞病变惩的部亭位.糊包肝块是方穿孔驻处大猛网膜厌及周野围组喜织包霸裹、登炎症旱改变利的结序果.套腹晃膜炎侨体征逃不明症显，冠可能谜与穿箩孔小惕，空或腹、画慢性践或亚急急性醉穿孔疯以及辨与老墙年人密应激明反应恐迟钝届有关害.(3胃)峡常伴骑其他指疾病厘而漏缺诊，毫其症匀状常嘉与肝体胆疾适病类斗似，们易误低诊为贼肝胆够系疾玩病.(4悔)锄CT码可表繁现为大局部粪管壁律增厚茶、不甚规则陆，周体围脂澡肪层埋模糊松、腹肤膜增棕厚以描及上钳腹部沙偏右恨的成糕团性茂边不薄清包漏块.(5炒)胃现镜可方发现炕溃疡管，但惰由于道溃疡霸往往沙较大简，穿盒孔处屡粘连筑，常是易误催诊为铃肿瘤谁，但洞活检鬼不能缓发现祸肿瘤另细胞旱.(6拣)术卡中探惰查常筝为穿考孔周尖围的估广泛事粘连伶、炎田性包飘块及培周围叶组织垒器官沸的感宾染改药变下一殃步的予治疗驳方案暗？国外中有报祸道采万用非手宵术治级疗，8嗽1％淋治愈哪，而河且彻圣底性紫手术开的发竖生率负与单菌纯缝敌合修娇补术仰后相喊似。终国内妖报道妙非手荡术治蜻愈率鹿仅占奥10趁％～智20尚％。空腹厌、无谱出血束、无那梗阻概、无薯休克苏