生命体征测量操作流程及评分标准

,生命体征测量操作流程及评分标准,,,2006年3月制订,

姓名,,科室得分,监考人,,

项目,,内容及分值,标准分,扣分及扣分依据,得分

1.体温、脉搏、呼吸测量,,,,,

目的,,观察体温、脉搏、呼吸的变化，为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。（4分）,4分,,

仪表,,仪表端庄、服装整洁。（1分）,1分,,

,1,病人的年龄、病情、意识状况及治疗情况。（3分）,,,

评估,2,病人的心理状态，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解释目的、注意事项及配合方法。（4分）,,,

准备,1,病人：30分钟内无进食，活动，冷、热敷，洗澡，坐浴，灌肠及情绪激动等。（2分）,5分,,

,2,用物：体温计、纱布、弯盘、秒表、听诊器。（3分）,,,

流程,,测体温,60分,,

,1,检查体温计刻度是否在35ºC以下。（5分）,,,

,2,根据病情选择测量体温的方法。（10分）,,,

,,（1）口腔测量,,,

,,·口表水银端斜放于舌下热窝处；（4分）,,,

,,·嘱病人闭口，勿用牙咬体温表；（4分）,,,

,,·3～5分钟取出。（2分）,,,

,,（2）腋下测量,,,

,,·解开衣袖，用纱布擦干一侧腋下；（2分）,,,

,,·将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤；（3分）,,,

,,·曲臂过胸，夹紧体温表；（3分）,,,

,,·8～10分钟取出。（2分）,,,

,,（3）直肠测量,,,

,,·暴露肛门；（2分）,,,

,,·润滑肛表；（2分）,,,

,,·将体温表水银端轻轻插入肛门3～4cm固定；（3分）,,,

,,,,,,

项目,,内容及分值,标准分,扣分及扣分依据,得分

流程,,·3分钟取出，擦净肛门。（3分）,60分,,

,3,擦净体温表。（2分）,,,

,4,看明度数，体温表甩至35ºC以下。（3分）,,,

,,测脉搏、呼吸,,,

,1,病人近侧手臂腕部伸展，置舒适位置。（5分）,,,

,2,将食指、中指、无名指的指端按在病人桡动脉表面。（5分）,,,

,3,计脉搏次数。（5分）,,,

,4,手仍按在病人腕上，观察病人胸部或腹部起伏，计呼吸次数。（5分）,,,

,5,记录。（5分）,,,

,6,安置病人。（5分）,,,

,7,终末处理。（5分）,,,

,8,将测量结果绘制在体温单上。（5分）,,,

注意事项,1,根据病情选择测量体温的方法。发现体温与病情不相符时，可重新测量，必要时做肛,5分,,

,,温、口温对照。（1分）,,,

,2,若不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影响病情的情,,,

,,况下，给服大量韭菜等粗纤维食物。（1分）,,,

,3,异常呼吸、脉搏需测1分钟，脉搏短绌的病人应由2名护士同时测量，一人听心率，一,,,

,,人测脉率，同时开始记数1分钟，记录方式：心率/脉率/分。（2分）,,,

,4,给小儿及神志不清病人测体温时，要注意固定体温表，防止意外。（1分）,,,

,1,病人配合，了解测量的注意事项。（5分）,,,

评价,2,体温表放置位置正确，固定良好。（5分）,15分,,

,3,测量结果正确。（5分）,,,

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,生命体征测量操作流程及评分标准,,,2006年3月制订,

姓名,,科室得分,监考人,,

项目,,内容及分值,标准分,扣分及扣分依据,得分

2.测血压,,,,,

目的,,观察血压的变化，为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。（4分）,4分,,

仪表,,仪表端庄、服装整洁。（1分）,1分,,

,1,病人的病情、治疗情况、肢体活动度、功能障碍等。（3分）,,,

评估,2,病人的心理状态，合作程度。（3分）,10分,,

,3,解释目的、配合方法及血压的正常范围。（4分）,,,

准备,1,病人：30分钟内无活动、情绪波动等。（2分）,5分,,

,2,用物：治疗盘内备血压计、听诊器、笔、记录纸。（3分）,,,

流程,1,检查血压计。（10分）,60分,,

,2,测量血压：（30分）,,,

,,·取合适体位，暴露一臂，手掌向上伸直肘部；（3分）,,,

,,·袖带缠绕，使袖带下缘距肘窝上约2cm，松紧合适；（4分）,,,

,,·血压计“0”点和肱动脉、心脏处于同一水平；（4分）,,,

,,·听诊器置于肱动脉搏动处，一手稍加固定；（4分）,,,

,,·打开水银槽开关，关闭输气球气门；（3分）,,,

,,·打气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg；（4分）,,,

,,·缓慢放气，听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变弱或消失时汞,,,

,,柱所指刻度为舒张压；（4分）,,,

,,·取下袖带，驱尽袖带内空气。（4分）,,,

,3,安置病人。（3分）,,,

,4,整理血压计：（10分）,,,

,,·取下袖带放入血压计盒内，右倾45º关闭水银槽开关，关闭血压计盒盖。,,,

,5,记录。（2分）,,,

,6,终末处理。（5分）,,,

,,,,,,

项目,,内容及分值,标准分,扣分及扣分依据,得分

注意事项,1,需密切观察或长期观察血压的病人应做到四定：定部位、定体位、定血压计、定时间。,5分,,

,,（2分）,,,

,2,偏瘫病人应在健侧手臂测血压。（1分）,,,

,3,发现血压听不清或异常时应重新测量，驱尽袖带内气体，汞柱降至“0”，稍待片刻再,,,

,,测量。（1分）,,,

,4,血压计应定期检查。（1分）,,,

,1,病人配合。（5分）,,,

评价,2,上卷衣袖松紧适宜，注意病人保暖。（5分）,15分,,

,3,放气均匀，测量结果正确。（5分）,,,

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