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胃穿孔
胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。胃穿孔主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,很容易诱发胃穿孔。患者突然发生剧烈腹痛,疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,疼痛很快扩散至全腹部。目录1\o"简介"简介2\o"病因"病因3\o"症状"症状4\o"病理生理"病理生理5\o"临床表现"临床表现6\o"并发症"并发症7\o"诊断"诊断8\o"鉴别诊断"鉴别诊断9\o"治疗"治疗10\o"胃穿孔的治疗"胃穿孔的治疗11\o"患者食疗方"患者食疗方12\o"预防预后"预防预后13\o"饮食注意"饮食注意简介胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深,穿透肌层,浆膜层,最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连,形成穿透性溃疡,此为慢性穿孔,少数病例溃疡底与横结肠粘连,穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃,十二指肠后壁溃疡穿孔。如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连,则可穿孔周围形成脓疡。急性的游离穿孔是溃疡病最严重的并发症,穿孔部位大多在十二指肠第一段的前壁及幽门前区,因穿孔发生很快,局部末发生粘连,胃内容物直接漏入腹腔,形成弥漫性腹膜炎,此时须急救。无腹膜炎发生的小穿孔,可采用保守疗法,禁食,放置鼻胃管抽吸胃内容物,输液补充水与电解质,应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔,常有弥漫性腹膜炎,需在6-12小时内进行急诊手术。慢性穿孔,进展较缓慢,穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管,亦常需外科手术治疗。胃穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种病因胃穿孔的发生与下列因素有关:1、精神状态战时或突击完成任务时,由于过分紧张地工作,可使溃疡病恶化而发生穿孔;2、压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破;3、药物作用长期服阿司匹林,水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔;4、失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡病恶化;5、吸烟与饮酒可直接刺激胃粘膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力,促进穿孔;6、汽车司机、战场上的士兵和外科医师等,容易激发溃疡穿孔。7、溃疡没有及时治疗,导致溃疡病变更严重,从而导致穿孔的形成。折叠症状1、恶心、呕吐:约有半数病人有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀,便秘等症状。2、腹痛:突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。3、休克症状:穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹,病人可再次出现中毒休克现象。4、其他症状:发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。5.体格检查:腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状,表现为板状腹,肝浊音区缩小或消失。折叠病理生理胃穿孔的口径以3~6mm多见,最小者似针尖,超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大,且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高,预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔,病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔,起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质,以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8~12h后,转变为细菌性腹膜炎,若注入腹腔的内容物完全无菌,甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后,不论是化学性或细菌性,势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多,刺激性愈强和时间愈长,则腹腔内渗液愈多,炎症愈明显,并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前,周围已经愈合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反应;如穿入小网膜腔,由于漏出量很少,经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿;如与胆囊或肝之脏面愈合,可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘,或肝下脓肿,而其他部位完全无炎症反应。折叠临床表现胃、十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,为溃疡病的常见并发症,但比出血要少一半,约占溃疡胃穿孔病住院治疗病人的20%~30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,由于紧贴邻近器官,易受粘连限制,或被包裹在小网膜囊内,称穿透性溃疡或包裹性穿孔,属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺,往往侵蚀血管,故常并发出血。临床多见的类型,为急性穿孔,其次是亚急性穿孔。穿孔发生之前数天,往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右胃穿孔肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer的格言,事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下3期:1、初期在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。2、反应期约1~4h以后,腹痛减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。3、腹膜炎期一般穿孔12h以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔,眼球内陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀,晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有1000~2000ml的液体。肝浊音消失,但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠蠕动,则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声。直肠指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻,肌紧张限于上腹部,下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。折叠并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定。此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。实验室检查:可见白细胞增高,一般急性穿孔的病例,白细胞计数在1.5万~2万/mm3之间,中性白细胞增加;血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水,亦都升高。试探性腹腔穿刺,抽出的液体作显微镜检查,如见满视野的白细胞或脓球,说明为炎性腹水,是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量,若超过3μg/ml,说明有胃肠穿孔。折叠诊断诊断:典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。其他辅助检查:X线立位平片检查,约80%病人可见膈下积气。B超检查可发现腹腔脓肿病变。折叠鉴别诊断在诊断胃穿孔时应注意与急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。1、急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣。X线检查胰腺炎无膈下游离气体。3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气。此外,还要与胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。折叠治疗1、非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔处将自行闭合,腹腔渗出逐渐吸收,可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用,指征为:空腹穿孔早期,在发病后9h以内者;穿孔较小,空腹穿孔,渗出量不多,症状不严重;病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下:(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压:胃管的位置要确保在胃大弯远端,口径要够大(18F),减压的装置应能定时调空。在12h内,每半小时吸引1次,随着症状的改善.全身情况好转,改为每小时吸引1次。(2)输液:静脉补液以维持水、电解质平衡。(3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有继发性细菌感染可能,主要是口腔和咽部细菌的污染,培养以链球菌居多,故应选择适当的广谱抗生素治疗。(4)监护:对全身中毒症状严重的病人,应送入ICU内严密监护,密切观察病情变化,凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时,应毫不犹豫地改行手术治疗。2、手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免遗漏胃癌的诊断。折叠胃穿孔的治疗1、加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品;富含维生素A、B、C的食物,如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强机体抵抗力,有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。泛酸多的患者应少用牛奶。2、限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化,而且还会引起胃液大量分泌,加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。3、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物,如肉汤、生葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等,以及过甜、过酸、过咸、过热、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌,刺激溃疡面加重病情;过热食物刺激溃疡面,引起疼痛,层至使溃疡面血管扩张而引起出血;辛辣食物刺激渍疡面,使胃酸分泌增加;过冷、过硬食物不易消化,可加重病情。另外,溃疡病人还应戒烟,烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度,扰乱胃幽门正常活动,诱发或加重溃疡病。4、烹调要恰当以蒸、烧、炒、炖等法为佳。煎、炸、烟熏等烹制的菜不易消化,在胃内停留时间较长,影响溃疡面的愈合。5、制订合理的饮食制度吃饭定时定量,细嚼慢咽,少说话,不看书报,不看电视;保持思想松弛,精神偷快。在溃疡活动期,以进食流质或半流质、易消化、富有营养的食物为好。以前有学者为溃疡病人制定了少吃多餐制,以避免过饱或过饥。近年来研究认为,尽管进食可暂时缓解疼痛,但少食多餐不断地刺激胃酸分泌,使胃酸分泌整曰处在活跃状态,显然不利于溃疡病愈合。因此,除急性发作期并发出血、呕血时短期少食多
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