20什么是胃穿孔

胃穿孔

胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。胃穿孔主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易诱发胃穿孔。患者突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，疼痛很快扩散至全腹部。目录1\o"简介"简介2\o"病因"病因3\o"症状"症状4\o"病理生理"病理生理5\o"临床表现"临床表现6\o"并发症"并发症7\o"诊断"诊断8\o"鉴别诊断"鉴别诊断9\o"治疗"治疗10\o"胃穿孔的治疗"胃穿孔的治疗11\o"患者食疗方"患者食疗方12\o"预防预后"预防预后13\o"饮食注意"饮食注意简介胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔。如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。急性的游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多在十二指肠第一段的前壁及幽门前区，因穿孔发生很快，局部末发生粘连，胃内容物直接漏入腹腔，形成弥漫性腹膜炎，此时须急救。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6-12小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。胃穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种病因胃穿孔的发生与下列因素有关：1、精神状态战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃疡病恶化而发生穿孔；2、压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破；3、药物作用长期服阿司匹林，水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔；4、失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化；5、吸烟与饮酒可直接刺激胃粘膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力，促进穿孔；6、汽车司机、战场上的士兵和外科医师等，容易激发溃疡穿孔。7、溃疡没有及时治疗，导致溃疡病变更严重，从而导致穿孔的形成。折叠症状1、恶心、呕吐：约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。2、腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。3、休克症状：穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒休克现象。4、其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。5.体格检查：腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，表现为板状腹，肝浊音区缩小或消失。折叠病理生理胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8～12h后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。折叠临床表现胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡胃穿孔病住院治疗病人的20%～30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制，或被包裹在小网膜囊内，称穿透性溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺，往往侵蚀血管，故常并发出血。临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性穿孔。穿孔发生之前数天，往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右胃穿孔肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer的格言，事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下3期：1、初期在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激，引起神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。一般历时不长即自行好转。2、反应期约1～4h以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过，如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。3、腹膜炎期一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔，眼球内陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀，晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有1000～2000ml的液体。肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时，亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声。直肠指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧张限于上腹部，下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较过去为重，且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。折叠并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。折叠诊断诊断：典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣可协助诊断。其他辅助检查：X线立位平片检查，约80%病人可见膈下积气。B超检查可发现腹腔脓肿病变。折叠鉴别诊断在诊断胃穿孔时应注意与急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。1、急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。X线检查胰腺炎无膈下游离气体。3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气。此外，还要与胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。折叠治疗1、非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为：空腹穿孔早期，在发病后9h以内者；穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重；病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h内，每半小时吸引1次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1次。(2)输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。(4)监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。2、手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。折叠胃穿孔的治疗1、加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强机体抵抗力，有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。泛酸多的患者应少用牛奶。2、限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。3、不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉汤、生葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等，以及过甜、过酸、过咸、过热、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激溃疡面加重病情；过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，层至使溃疡面血管扩张而引起出血；辛辣食物刺激渍疡面，使胃酸分泌增加；过冷、过硬食物不易消化，可加重病情。另外，溃疡病人还应戒烟，烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度，扰乱胃幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。4、烹调要恰当以蒸、烧、炒、炖等法为佳。煎、炸、烟熏等烹制的菜不易消化，在胃内停留时间较长，影响溃疡面的愈合。5、制订合理的饮食制度吃饭定时定量，细嚼慢咽，少说话，不看书报，不看电视；保持思想松弛，精神偷快。在溃疡活动期，以进食流质或半流质、易消化、富有营养的食物为好。以前有学者为溃疡病人制定了少吃多餐制，以避免过饱或过饥。近年来研究认为，尽管进食可暂时缓解疼痛，但少食多餐不断地刺激胃酸分泌，使胃酸分泌整曰处在活跃状态，显然不利于溃疡病愈合。因此，除急性发作期并发出血、呕血时短期少食多