脊柱微创治疗策略及问题培训课件

安全性、有效性与并发症一直是关注的焦点脊柱损伤微创技术过去5年－－微创脊柱外科兴起操作技术和学习曲线限制－－没有广泛开展目前微创脊柱外科技术利用率<10％

Wang.Orthopaedic2007.18（3），259-262.上颈椎损伤的微创治疗策略目前常用的上颈椎微创技术显微镜下手术内镜辅助手术经皮穿刺手术导航辅助手术提倡所有上颈椎手术均在显微镜或放大镜下操作对Ⅱ型或浅Ⅲ型齿状突骨折,可采用经皮齿状突螺钉内固定对C2椎弓骨折经牵引后可复位、C2/3

椎间盘基本完整的不稳定Hangman骨折可采用经皮椎弓根螺钉内固定。对稳定型Jefferson骨折、齿状突Ⅲ型骨折及Ⅰ型Hangman骨折,行经皮侧块螺钉固定后能稳定骨折区域,早期起床佩带颈围进行功能锻炼.对于可复性寰枢椎脱位不需要作减压者,可以采用经皮前路C1、2

侧块螺钉内固定加内窥镜下C1、2前间隙和侧块关节植骨融合术对于寰枢椎难复性脱位,可以采用内窥镜辅助下经口腔或经颈动脉三角入路行疤痕松解、复位内固定、植骨融合术。也可以经前路松解,后路C1、2椎弓根钉板固定植骨融合术。上颈椎损伤微创治疗的临床应用01-08年我科共实行上颈椎微创手术314例，

发表有关上颈椎微创方面论文28篇

上颈椎显微外科手术57例,经皮固定上颈椎手术173例,内窥镜辅助上颈椎手术40例,放大镜下微创手术44例.上颈椎显微外科技术

1.SurgClinChir,1917,1:361-366.

2.AdvNeurosurg.1977.4:74-77.

3.Spine.1978.7:175-181.

4.中华显微外科杂志,1997,20:48-52.

5.中华外科杂志,2000,175:3122-1324.

6.脊柱微创外科学,372-384.

Kanavel(1917)Caspar(1977)Williams(1978)

水涛(1997)

扬玉明(2000)

池永龙(2001)经口显微外科技术1.经口显微外科技术齿突切除术周某.女.51岁.颅颈不适坐轮椅20年.1.J.B.J.S.1959,4:1-4.

2.SouthMedJ.1966,59:879-881.

3.中国临床解剖学杂志.1997,15:24-27.

4.脊柱微创外科学.386-395.Robinson(1959)Whitesides(1966)谢应桂(1997)池永龙(2003)颈动脉三角显微外科技术颈动脉三角C1、2显微手术林某.男.45岁.两下肢行走不稳3年Spine.1983,8:708-716JNeurosurg.1990,72:370-377中华骨科杂志。1999，19：581-584

脊柱微创外科学.人民军医出版社.407-415Williams(1983)Aldich(1990)宋跃明(1999)池永龙(2003)颈后外侧显微外科技术枕颈后外侧显微手术黄某.女.36岁.双上下肢乏力行走不稳5年.放弃

继承？显微镜下手术无任何缺陷微观结构解剖精细操作安全思考手眼分离学习曲线器械更新

上颈椎经皮微创技术经皮齿突螺钉内固定术Nakanishi（1978）Bohler（1982）金大地（1999）池永龙（2002）1.OrthopTrans，1978，6：1762.JBoneJointSurg（Am）1982，64：183.中华骨科杂志，1999，19：453-4564.EurSpineJ，2007，26：1157-1164经皮齿突螺钉内固定术张某，男，32岁，车撞伤致颈部活动受限伴疼痛4h1.SAustclin.1971，5：20-242.Orthopaedic.1995，18：1029-10323.SouthMedJ.1996,59:879-8814.

中华外科杂志，2004，42：469-493经皮颈椎侧块螺钉内固定术

Barbour（1971）

McCuire&Harkey（1995）

Whittsides（1996）

池永龙（2002）

经皮颈椎侧块螺钉内固定术李某，女，29岁，高处坠落颈部疼痛活动受限24h经皮颈椎弓根螺钉内固定术Abumi&Jeanneret（1994）Howington（2001）谭军（2002）池永龙（2004）1.JSpinalDisord.1994，7：19-282.JNeurosurgSpine.2001，95：88-923.中华骨科杂志，2002，22：653-6564.脊柱微创外科学，人民军医出版社.2006，82-96经皮颈椎弓根螺钉内固定术章某，男，29岁，交通伤后颈项部疼痛1d安全性可行性？融合率G型臂O型臂导航系统机器人操作上颈椎内窥镜微创技术Horgan

（1999）尸体研究Hashizume（2003）临床研究吕国华（2003）临床研究池永龙（2004）临床研究1.InvasiveHeurrosurg.1999，42：142-1452.Spine.2003，28：102-1053.中国脊柱脊髓杂志，2005，15：137-1404.中华外科杂志，2007，45：383-3865.JspinalDisordTech，2005，18（4）：321－325MED下C1、2微创手术吴某，女，34岁，高处坠落C1.2脱位，两下肢乏力2年病例介绍手术要求具备麻醉监护系统具备标准手术设备具备训练有素护士具备丰富经验医生术后203例患者接受随访（失访60例），平均随访时间49个月（10个月—7年），并发症发生率15.7%。螺钉钉尾过长8例，螺钉穿出齿突尖3例，螺纹未过骨折线7例，定位针折断1例，螺钉再移位4例，螺钉误置9例，(5枚螺钉进横突孔，4枚螺钉进入椎管)；咽喉壁损伤2例，喉上神经损伤3例，肺部感染3例；切口浅表感染2例，再手术9例。上颈椎损伤微创治疗的相关问题咽后壁损伤感染脊髓损伤

术中脑干和脊髓诱发电位监测椎动脉损伤颈2椎弓根骨折(外院手术资料)C1椎动脉至中线距离25.2±2.3mmC2椎动脉至中线距离18.4±2.6mm颈2椎弓根骨折术后假性动脉瘤(外院手术资料)螺钉相关并发症再手术

内固定相关并发症ApfelbaumRI,etal.JNeurosurg(spine),2000,93:227-236.PlatzerP,etal.Spine,2007,32(16):1714-20.DickmanCA,SonntagVK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.GlufWM,etal.JNeurosurg(spine),2005,2:155-163.

经皮手术显微手术内镜手术放大镜手术开放手术文献（15.7%）(2.6%)（17.1%）（2.0%）（6.4~13.1%）

骡钉尾过长5.2%02.1%0--螺钉误置率3.7%2.1%5.0%2.0%（2.0~14%）椎动脉损伤1.8%000（2.4~8.2%）

骨折再移位2.4%2.5%--再手术比率3.0%0.5%5.0%（3.7~6.8%）

定位针折断0.6%2.5%--

非内固定相关并发症ApfelbaumRI,etal.JNeurosurg(spine),2000,93:227-236.PlatzerP,etal.Spine,2007,32(16):1714-20.DickmanCA,SonntagVK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.GlufWM,etal.JNeurosurg(spine),2005,2:155-163.

经皮手术显微手术内镜手术放大镜手术开放手术文献切口感染1.2%1.9%01.0%（1.8-30.1%）肺部感染0.6%1.8%00--咽后壁损伤0.6%02.5%0（2.3~24.8%）无死亡患者0000（0.8~4.6%）

结论上颈椎微创技术并发症多数较轻微再手术的患者与开放手术文献相近或略低重要器官并发症及死亡率则低于开放手术

胸腰椎损伤的微创治疗

策略及相关问题

胸腰椎损伤的微创治疗策略经皮椎弓根螺钉内固定术

(1)单节段胸腰椎骨折，

Gertzbein分型

A型,B1及B2型；

(2)载荷分享评分≤6分；

(3)伤后1周内的新鲜骨折。

腔镜辅助的小切口胸腰椎前路手术：

(1)单节段胸腰椎骨折;Gertzbein分型A3型；

(2)载荷分享评分≥7分。

后路小切口270°减压重建术：

(1)严重胸腰椎三柱损伤；

(2)载荷分享评分≥7分；

(3)Gertzbein综合分型

B型和C型骨折。胸腰椎损伤微创治疗的临床应用资料与方法1997年2月～2007年10月采用微创手术治疗胸腰椎骨折共220例部位:T1114例T1273例L1100例

L226例L36例L41例神经功能按Frankle分级：

A级9例B级22例C级34例

D级58例E级97例Gertzbein分型：

A型185例B型26例C型9例Load-sharing评分：

4分62例5分48例6分13例

7分21例8分43例9分33例治疗方法经皮椎弓根内固定78例后路小切口前后联合固定22例后路单节段内固定20例前路小切口减压内固定45例后路内固定椎体强化15例胸腹腔镜锁孔微创手术10例小切口＋胸腹腔镜手术30例椎体后凸成形术65例胸腹腔镜微创手术小切口电视内镜微创手术Sextant经皮内固定系统固定GertzbeinA3Load-sharing<7GertzbeinA2Load-sharing<7经皮后路椎弓固定微创手术GertzbeinA3

Load-sharing>7小切口前路减压椎间植骨内固定术小切口后入路前后固定植骨融合术GertzbeinB1LoadSharing>7单节段固定微创手术GertzbeinA1LoadSharing＜6经皮内固定椎体成形术椎体后凸成形术

结果

220例均一期完成手术，189例获得平均33(12～52)个月随访。术前不完全性神经损伤的103例术后随访Frankel分级均恢复1级或以上，完全性神经损伤的9例无明显恢复。植骨界面均见骨性融合，未发生内固定器或植骨材料松脱、移位及断裂；Cobb角矫正无丢失；CT显示椎管减压彻底。

经皮内固定单节段内固定胸腹腔镜内固定前路小切口后路小切口椎体强化切口长度（cm）1.5-2.02.0-3.01.0-1.56.0-8.05.0-6.00.5手术时间（h）1.5-2.01.0-1.53.0-4.52.0-2.51.5-2.00.5-1.0软组织损伤轻轻中中中轻微术中出血量（ml）30-50100-200300-600300-600200-40010-30术后引流量（ml）050-150200-300200-300100-2500术后疼痛（VAS）4-55-66-86-86-84-5Cobb角矫正(°)7-195-118-2013-2313-285-10胸腰椎损伤微创治疗的相关问题指征1、Benson等椎管狭窄率>50%(1992)椎体高度减低≥50%

后凸畸形角度>20°2、Tezer等MRI提示后部韧带复合（2005）体损伤均应手术BensonDR.etal.JspinalDisord.1992.5：335-343TezerM.etal.IntOrthop.2005.29：78-823、Farcy等SI≥35°

（1990）不稳定分级≥34、Vaccaro等TLICS系统评分≥5分（2005）FarcyJPC.etal.Spine.1990.15：958-965VaccaroAR.etal.Spine.2005.30:前路、后路or前后联合1、Farcy等SI≥25°≤35°后路手术

SI>35°前路手术2、Mccormack等载荷共享分类:

FarcyJPC.etal.Spine.1990.15：958-965Mccormack.T.spine.1994.19：1741-1744ParkerJW.etal.Spine.2000.25：1157-1169≤5分后路手术

６－７分前路手术≥8分前后手术3、Vaccaro等评分：不全神经损伤压迫来自脊柱前方

——前路手术后部韧带复合体损伤——后路手术不全神经损伤和后部韧带复合体损伤——前后手术VaccaroAR.etal.Spine.2005.30:直接减压：

1.急性完全性截瘫，不应立即手术

2.伤后几小时内减压不能改善神经学结果

3.不全性截瘫应在神经进一步恶化得到证实施行手术减压时间CrutcherJP.SpineDisord.1991.4：39EdwardsCC.etal.OrthopTrans.1989.13：1324.手术减压应在伤后4-6天，

4.手术减压应在伤后4-6天，※GertzbeinSD.etalSpine.1992.17:558.怎样判断后路手术中减压是否彻底?术中造影!怎样才算是彻底的减压?不打开硬膜，不算减压！……?DenisF.Spine.1988.8：817BensonDR.ClinOrthop.1988.230:14(引用姜建元教授幻灯)

椎体高度丢失：“空椎体”、“蛋壳样椎体”是早期塌陷的主要原因；

Farcy.JPC.etal.Spine.1990.15：958-965F,37ys术后术后6月F.43ysL1B-FrPost-2wPost-OP

2ys“椎间盘破坏”、“相邻椎间盘失代谢”----晚期塌陷的原因经椎弓根后路植骨并不能防止后凸畸形无明显提高临床疗效作用AudressHJ.etal.Iujury.2002.33：357-365F.37ysL2FrPost-OP1.5ysPost-OP3ys内固定加椎体成形术：不但加强前中柱稳定性，而且对塌陷终板具有复位作用。Verlaan.JJ.etal.Spine.2005.30：73-79ChenJF.etal：SurgNeurol.2004.62：444-500ChoDy.etal：Neurosurgory.2003.53：1354-1360椎间盘损伤的意义及处理问题几乎所有的胸腰段骨折均有椎间盘损伤！椎间盘有损伤一定要融合（？）融合的年龄限定：<18Y.18－45Y.>45Y.（？）M.50ysL1FrPost-OP2w

Post-O