中国分化型甲状腺癌诊治指南解读

甲状腺结节(jiéjié)和分化型甲状腺癌诊治指南(2012)普外二区吕金锋第一页，共九十六页。精选ppt第二页，共九十六页。精选ppt第三页，共九十六页。精选ppt第四页，共九十六页。精选ppt第五页，共九十六页。精选ppt第六页，共九十六页。精选ppt第七页，共九十六页。精选ppt第八页，共九十六页。精选ppt第九页，共九十六页。精选ppt第十页，共九十六页。精选ppt第十一页，共九十六页。精选ppt第十二页，共九十六页。精选ppt第十三页，共九十六页。精选ppt第十四页，共九十六页。精选ppt第十五页，共九十六页。精选ppt第十六页，共九十六页。精选ppt流行病学(liúxínɡbìnɡxué)甲状腺结节

触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区）超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现--微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以上（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科(wàikē)杂志，2012，6（1）：1-2。）第十七页，共九十六页。精选ppt甲状腺手术(shǒushù)适应症1甲状腺结节直径大于2CM；2有甲状腺功能亢进：（1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤；3有恶性倾向；4有压迫症状：气管--胸闷憋喘、食管--吞咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音嘶哑饮水呛咳；5胸骨后甲状腺肿；6巨大甲状腺肿影响外观及生活(shēnghuó)，有碍美容。第十八页，共九十六页。精选ppt甲状腺结节(jiéjié)不手术者的随诊1结节增大，彩超+FNA--结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；2初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；3反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；4优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以(suǒyǐ)碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；第十九页，共九十六页。精选ppt中国版甲状腺癌诊治(zhěnzhì)指南发布第二十页，共九十六页。20精选ppt2012年7月20日，新版NCCN指南发布(fābù)；更新版ATA指南也与2009年11月发布(fābù)；ESMO也于2010年发布了欧洲版甲状腺癌指南。第二十一页，共九十六页。2023/7/321精选ppt甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语(shùyǔ)与分类的多学科共识美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节(jiéjié)与分化型甲状腺癌指南更新版第二十二页，共九十六页。2023/7/322精选ppt欧洲的ESMO指南(zhǐnán)2010年也已发布第二十三页，共九十六页。2023/7/323精选ppt第二十四页，共九十六页。精选ppt一、甲状腺结节(jiéjié)

(23项)第二十五页，共九十六页。精选ppt1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性(èxìng)鉴别。(A)1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。(A)1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。(F)1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。(I)1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(A)1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(C)1-7直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(A)1-8不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。(E)

1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。(A)1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。(B)第二十六页，共九十六页。精选ppt1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测(jiǎncè)。(C)1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(C)1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B)1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(B)1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A)1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(E)第二十七页，共九十六页。精选ppt1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光(jīguāng)消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E)1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(A)1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B)1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(A)第二十八页，共九十六页。精选ppt1-21对儿童(értóng)甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(B)1-22儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(B)1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。(A)第二十九页，共九十六页。精选ppt甲状腺结节(jiéjié)的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实(zhèngshí)的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”

。第三十页，共九十六页。精选ppt甲状腺结节(jiéjié)的评估要点5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌[2]。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估(pínɡɡū)的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）第三十一页，共九十六页。精选ppt高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）

直径>1cm且伴有血清TSH降低(jiàngdī)的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）第三十二页，共九十六页。精选ppt甲状腺癌的危险(wēixiǎn)因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史②全身放射治疗史③有分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer,MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史④男性⑤结节生长迅速⑥伴持续性声音(shēngyīn)嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）⑦伴吞咽困难或呼吸困难⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定⑨伴颈部淋巴结病理性肿大第三十三页，共九十六页。精选ppt术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导(yǐndǎo)下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）第三十四页，共九十六页。精选ppt良性甲状腺结节(jiéjié)的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长(shēngzhǎng)，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。第三十五页，共九十六页。精选ppt良性甲状腺结节的手术(shǒushù)原则在彻底(chèdǐ)切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。第三十六页，共九十六页。精选ppt良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐(tuījiàn)级别E）

不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）

第三十七页，共九十六页。精选ppt第三十八页，共九十六页。精选ppt二、分化(fēnhuà)型甲状腺癌（DTC）（49项）

第三十九页，共九十六页。精选ppt2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况(qíngkuàng)下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。A2-6按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。C2-7DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A2-8妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。F2-9131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A2-10清甲治疗前，停用L-T4至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L。A第四十页，共九十六页。精选ppt2-11不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治疗前低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。B2-13131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。B2-14非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq(30-100mCi)。B2-15中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I剂量为（100-200mCi）131I。C2-16131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。B2-17131I清甲治疗后2-10天之间应进行治疗后WBS（Rx-WBS）检查。B2-18DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗。B2-19对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。B2-20首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复(chóngfù)清灶治疗宜间隔4-8个月。C第四十一页，共九十六页。精选ppt2-21单次131I清灶治疗的经验(jīngyàn)剂量为（100-200mCi）。C2-22尚无131I治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高.C2-23女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。C2-24DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。B2-25DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。A2-26基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。C2-27TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。A2-28L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。B2-29L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。A2-30对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。C第四十二页，共九十六页。精选ppt2-31绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。B2-32对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。C2-33TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。C2-34不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。F2-35在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗。C2-36对DTC患者应当进行长期随访。A2-37对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段(shǒuduàn)。A2-38随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。A2-39随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg检测。C2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg2ng/mL。C第四十三页，共九十六页。精选ppt2-41未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。C2-42DTC随访期间应定期（间隔(jiàngé)3-12个月）进行颈部超声检查。B2-43对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。B2-44对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。C2-45不建议在DTC随访中常规使用18F-FDGPET、CT或MRI检查。E2-46DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。C2-47针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。B2-48甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予（100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。C2-49应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。C第四十四页，共九十六页。精选ppt分化(fēnhuà)型甲状腺癌（DTC）超过(chāoguò)90%的甲状腺癌为DTC治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要第四十五页，共九十六页。精选ppt2023/7/346发病率增高(zēnggāo)最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

1989～2012发病率增长4.99倍（美国数据）男性每年增长6.2女性每年增长7.3增长包括各种族、年龄、性别、分期(fēnqī)重视：5～15%的甲状腺结节是癌！第四十六页，共九十六页。精选ppt2023/7/347美国1989-2012年每年(měinián)新发病例数资料(zīliào)来源：ACancerJournalforClinicians第四十七页，共九十六页。精选ppt2023/7/3华中科技大学附属(fùshǔ)协和医院乳腺甲状腺外科48在女性恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)中上升惊人！第四十八页，共九十六页。精选ppt中国甲状腺癌发病率增长(zēngzhǎng)同样严重上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告(bàogào)甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位占比为6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）2023/7/349第四十九页，共九十六页。精选ppt《中华普通外科杂志》2011年第四期发表天津资料截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中乳头状癌的发病率增加了5.7倍女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267％，年均增长3.1％，增长速度在全部女性癌症中排第2位。《中华内分泌代谢杂志》2010年第十期发表杭州市萧山区1988～2009年甲状腺癌发病资料20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)发病的7.66％。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。2023/7/350第五十页，共九十六页。精选ppt2023/7/351早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有(méiyǒu)同步上升的原因第五十一页，共九十六页。精选ppt2023/7/352复发(fùfā)风险并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.第五十二页，共九十六页。精选ppt2023/7/353美国大宗病例(bìnglì)统计（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.第五十三页，共九十六页。精选ppt2023/7/354初治后10年内复发(fùfā)风险最高第五十四页，共九十六页。精选ppt2023/7/355第五十五页，共九十六页。精选ppt影响疗效(liáoxiào)的最大因素2023/7/356★我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现(fāxiàn)和规范治疗还有待加强！第五十六页，共九十六页。精选ppt如何确定(quèdìng)DTC手术的甲状腺切除术式?第五十七页，共九十六页。精选ppt如何(rúhé)确定DTC手术的甲状腺切除术式?DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存(cáncún)；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。2023/7/358第五十八页，共九十六页。精选ppt欧美指南(zhǐnán)观点ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原则高度一致。外科手术只推荐三种方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切和近全切，腺叶切除仅限于单个小于1cm的低危肿瘤，主流方式是甲状腺全切或近全切；中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗(zhìliáo)性清扫。均推荐手术+TSH抑制+碘131治疗是主流的综合治疗模式。2023/7/359第五十九页，共九十六页。精选ppt1997年《克氏外科学》15版当时关于手术的原则与目前(mùqián)国内有相似之处肿瘤大于1.5cm选择全切，小于1.5cm可腺叶切除包含有次全切除（患侧全切、对侧次全切除）但始终没有小于一侧腺叶切除的手术方式！当时已经指出：腺叶切除对侧复发率7%，且半数死于甲状腺癌全切总复发率（11%）比次全切除的复发率（22%）低，且这一点很重要，因为复发的甲状腺癌患者半数死于此病！2023/7/360第六十页，共九十六页。精选ppt2023/7/361SabistonTextbookofSurgery,18thed.2007经典的外科学参考书只推荐三种甲状腺手术(shǒushù)方式，不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术(shǒushù)方式需要规范！第六十一页，共九十六页。精选ppt如何(rúhé)确定DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经(shénjīng)损伤的概率增大。2023/7/362第六十二页，共九十六页。精选ppt《柳叶刀》杂志2003年2月讲座栏目(lánmù)发表的《甲状腺癌》，全面介绍了甲状腺癌的诊断、治疗和随访原则，重点论述了为什么甲状腺全切是大多数（64.8%）分化型甲状腺癌的最优手术方式：乳头状癌有60～85%双侧都有病灶；一侧腺叶切除后，5～10%的复发位于对侧腺叶；碘131治疗的效果以及Tg作为分化型甲状腺癌标志物的特异性都是残留的甲状腺组织越少越好。2023/7/363第六十三页，共九十六页。精选ppt只推荐(tuījiàn)三种甲状腺手术方式Threeprimarysurgicalstrategiesexistforthetreatmentofdifferentiatedthyroidcancer:totalthyroidectomy,near-totalthyroidectomy,andlobectomywithisthmusectomy.Subtotalthyroidectomyisaprocedureinwhichpreservationofseveralgramsofthyroidtissueisinvolved.Duetohighercomplicationratesencounteredwhensubsequentsurgeryisindicated,subtotalthyroidectomyisnotarecommendedtreatmentoptionforpatientswithdifferentiatedthyroidcancer.2023/7/364第六十四页，共九十六页。精选ppt全/近全甲状腺切除术适应(shìyìng)证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润(jìnrùn)型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）第六十五页，共九十六页。精选ppt相对(xiāngduì)适应证肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危(ɡāowēi)因素或合并对侧甲状腺结节。第六十六页，共九十六页。精选ppt国内手术(shǒushù)方式现状分析非标准术式影响(yǐngxiǎng)合并统计分析与国际学术交流非“标准术式”占比超过40%不足一侧腺叶切除：13%腺叶±峡部切除：44.3%双侧近全切以下：27.6%双侧全切或近全切：15.1%国外报道占64.8%2023/7/367第六十七页，共九十六页。精选ppt颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为50～80%），可能增加再次手术(shǒushù)风险！

甲状腺癌患者，常规清扫VI区淋巴结第六十八页，共九十六页。精选ppt甲状腺手术(shǒushù)方式2023/7/369第六十九页，共九十六页。精选ppt

如何确定(quèdìng)DTC手术的甲状腺切除术式与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应(shìyìng)证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。2023/7/370第七十页，共九十六页。精选ppt2023/7/371第七十一页，共九十六页。精选pptDTC手术(shǒushù)中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶(bìngzào)同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。2023/7/372第七十二页，共九十六页。精选pptDTC手术(shǒushù)中如何处理颈部非中央区淋巴结DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界(wàijiè)至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。2023/7/373第七十三页，共九十六页。精选ppt淋巴结清扫(qīngsǎo)2023/7/374第七十四页，共九十六页。精选ppt淋巴结清扫(qīngsǎo)与复发率一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为2%和6%；有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过30%（全切+碘131治疗(zhìliáo)复发率仅1%），并有11%发生肺转移。一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18%。2023/7/375第七十五页，共九十六页。精选ppt第七十六页，共九十六页。精选pptVI区淋巴结第七十七页，共九十六页。精选ppt对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度从每年手术例数看，每年施行100例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经(shénjīng)损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。2023/7/378第七十八页，共九十六页。精选ppt对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。（推荐(tuījiàn)级别A）

第七十九页，共九十六页。精选ppt低危组符合以下全部条件者1.无局部或远处转移(zhuǎnyí)-2.所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除-3.肿瘤没有侵犯周围组织-4.肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯-5.如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取第八十页，共九十六页。精选ppt中危组符合以下任一条件者-初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取-肿瘤为侵袭型的组织学类型(lèixíng)，或有血管侵犯第八十一页，共九十六页。精选ppt高危组符合以下任一条件者-肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官-肿瘤未能完整切除，术中有残留(cánliú)-伴有远处转移-全甲状腺切除后，血清Tg水