CT定位微创治疗高血压脑出血

CT定位微创治疗高血压脑出血

作者：吴志峰,何永垣,毛志钢

【摘要】目的总结118例高血压基底节区脑出血CT定位微创抽吸术的治疗体会。方法CT定位，YL-1型颅内血肿穿刺针抽吸引流。术后血肿腔内注入尿激酶，并用生理盐水反复冲洗。动态CT复查。结果定位准确率达90％；首次抽吸后血肿量减少1/3～1/2，临床症状好转98例，血肿量变化不大9例，血肿量增加11例。结论CT定位微创治疗高血压脑出血具有操作简单，效果确切，经济安全，病死率低的优点。

【关键词】高血压脑出血；CT定位；微创；穿刺抽吸

TheminimallyinvasivetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhagewithCTlocalization

【Abstract】ObjectiveTosummarytheminimallyinvasivetreatmentof118casesofhypertensivecerebralhemorrhageofbasisareawithCTWepuncturedsuctionanddrainagedthecerebralhematomawiththetypeYL-1ofparacenteticneedafterCTlocalization,andinjectedurokinaseandclusisedwithsalineinhematomacavitypostoperatively,andmonitoringwithCTTheaccuraterateofCTlocalizationwas90%.Thevolumeofhematomadecreased1/3to1/2afterthefirstpuncture.Theclinicalsymptomrecoveredin98cases.Thevolumeofhematomahadnochangein9cases,andthevolumeofhematomaincreasedin11ThemethodofminimallyinvasivetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhagewithCTlocalizationwassafe,economics,efficacious,easytoperform,andlowfatalityrate.

【Keywords】hypertensivecerebralhemorrhage；CTlocalization;minimallyinvasive；puncturesuction

高血压脑出血是中老年人的常见病，其发病急、病程长，死亡率及致残率均较高。采取早期、简便、快速、经济有效的治疗方法至关重要。我院自2000年3月～2005年7月开展了CT定位，YL-1型颅内血肿穿刺针穿刺抽吸治疗高血压性基底节区脑出血，总结分析如下。

1资料与方法

一般资料病例选择：118例高血压性基底节区脑出血患者均符合1986年第二次全国脑血管学术会议制定的诊断标准［1］，并经过头颅CT证实。男91例，女27例，年龄41～86岁，其中60岁以上68例，70岁以上19例，80岁以上3例。入院时临床分型［2］：Ⅰ型(级)31例，Ⅱ型(级)67例，Ⅲ型(级)20例。血肿量30～90ml，其中30～40ml26例，41～60ml64例，61～80ml14例，80m1以上1例，血肿波及丘脑和破入脑室者13例。

治疗方法首先病房备头皮，根据第一张CT片显示的血肿位置进行粗定位，用金属丝在头皮上标记。用龙胆紫画出血肿侧中央沟，外侧裂，脑膜中动脉在头皮表面的投影。再次行CT扫描，在荧光屏上选择血肿最大层面作为钻孔入颅的最佳层面。此时由CT机发出的红色光线投射于头皮表面，用龙胆紫标记。测量头皮至血肿中心的长度，用来选择穿刺针的型号。根据CT扫描所见到的金属标记物与血肿的关系，确定穿刺点。如穿刺点遇到重要功能区、血管区，可将穿刺点前后移动1～2cm。局麻下钻孔穿刺达到血肿腔，用5ml注射器反复抽吸，并可置入粉碎器，每次快速注入2～3ml生理盐水粉碎血肿。抽出量必须大于注入量。如果抽吸困难，可旋转或稍退穿刺针。一般抽吸量达到血肿总量的1/3～1/2即可。血肿腔内注入尿激酶1～2万u，夹闭引流管2～4h后开放。术后6h复查CT，了解穿刺针位置是否准确及血肿引流情况。以后每次血肿腔内注入尿激酶1～2万u，夹闭引流管2～4h后开放，生理盐水反复冲洗血肿腔。1～2次/d。动态复查CT了解血肿排空情况，一般5～7天血肿基本排空，即可拔管。对于血肿破入脑室者，可加做单侧脑室引流术。

2结果

定位准确率达90％。引流术后，平均引流量为25～70ml/d。98例脑内血肿均有不同程度的逐渐缩小至基本消失。最快者3天内血肿排空后拔管。绝大多数于5～7天拔管，最晚者于第9天拔管。有11例穿刺引流术后血肿量增多，其中4例改作开颅手术，7例家属放弃治疗，自动出院。118例中有2例颅内感染，1例是病人合并有严重糖尿病，1例是因为头皮感染。死亡18例，病死率%。与翟晓辉等［3］报道的结果相近。存活的100例中，按ADL分级［4］：Ⅰ级27例，Ⅱ级33例，Ⅲ级21例，Ⅳ级14例，Ⅴ级5例。

3讨论

手术适应证既往有高血压病史；年龄40岁以上，高者不限；意识状况Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；脑内血肿大小依年龄而定。小于60岁者血肿宜小于40m1。大于60岁者血肿可大于40ml；(5)CT片显示高密度血肿内混有等密度和低密度者；(6)对心、肺、肝、肾等主要脏器功能无特别要求。(7)无脑疝形成者。另外还可结合血肿部位、中线移位等情况综合考虑。禁忌证：血压高于195/120mmHg，尚未经降压药物控制者。

本法优点不需要立体定向仪和特殊的设备，很适合基层医院推广应用；(2)床边局麻下操作，对患者的生理干扰和打击小，简单实用，疗效确切；(3)避免了开颅手术造成的骤然减压，使处于高颅压低灌注的脑组织免受急剧的再灌注损伤；(4)无手术切口；(5)极少颅内感染发生；(6)患者清醒较快，具有不加重原有神经功能损害的优点；(7)降低住院费用，节省医疗资源。

影响疗效的因素血肿量对疗效的影响：目前普遍认为，病人意识清楚，无明显神经功能障碍的大脑半球血肿30m1(丘脑血肿15m1)者，采用非手术治疗，血肿能自行吸收。血肿量越大，术前状态(意识状态、全身状态)越差，无论采用何种治疗方法，效果皆越差。118例病人中恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)的，血肿量30～40m1组占87%，41～60m1组占%，60～80m1组占50%。即使成功抽吸，一般仍有约50%的残余血量。因此，笔者认为采用本疗法时选择血肿量60m1以下为宜。血肿累及丘脑和破入脑室对疗效的影响高血压基底节出血累及丘脑和血肿破入脑室是造成预后不良的主要原因。由于脑细胞的原发性损害及脑干上部的不可逆性压迫性损害，血肿对脑室的刺激导致高热，血肿在脑室内铸型引起的脑脊液循环障碍，病情迅速恶化甚至死亡。Broderick［5］报道高血压脑出血破入脑室的死亡率为75%。本组9例血肿破入脑室，6例死亡。对血肿破入脑室者，尤其第Ⅲ、Ⅳ脑室积血者，留置针无脑脊液引出或引流不畅时，应及早行脑室外引流术，反复腰穿放出血性脑脊液，促进脑室内血肿尽快排出及脑脊液循环恢复。手术时机对疗效的影响：手术时机是手术成功的重要因素，一般认为，高血压脑出血的形成过程是短暂过程，发病6～7h后开始出现血肿周围组织学改变，随着时间的延长，继发性脑实质损害也越来越明显，脑功能恢复也越来越差。手术时间越早，术后功能恢复则越快越好，因此，主张发病6～7h内的超早期手术，但由于有再出血的可能，及时CT复查十分重要。术后血肿腔内再出血对疗效的影响：术后血肿腔内再出血是术后最严重的并发症。随着CT和MRI的应用，高血压脑出血早期血肿扩大能得到及时发现。多数学者将血肿体积增加33%以上定为血肿扩大的标准［6,7］文献报道发生率为4%～16%［8,9］,Kazui等认为血肿扩大过程一般不超过起病后24h［6］。发生后病情明显加重，预后不良。可能原因有：高血压控制不佳，手术距发病时间太短，术中损伤，血肿排空速度太快或太完全,导致原破裂动脉失去血块依托再次破裂。本组共发生11例，发生率%，死亡3例，其中7例家属放弃，自动出院。因此，此并发症应以预防为主，围手术期有效控制血压，手术定位精确，避免穿刺针损伤脑血管，血肿排空速度以2～4ml/min较好，首次排出量不超过75%为宜。一旦发生，可选择再次抽吸或开颅直视手术。合并症、术后并发症对疗效的影响：高血压脑出血患者多见中老年人，常合并有心肺疾患及糖尿病。由于本病发病突然，病情发展迅速，术后常发生并发症，严重影响病人的生存率和生存质量。围手术期及时有效地控制血压，保持呼吸道通畅(必要时行气管切开)加强呼吸道管理，术中术后操作注重无菌，合理使用抗生素及止血剂，预防消化道出血及肾功能损害，病情稳定后尽早做高压氧、针灸等康复治疗，这对降低死亡率提高生存质量十分重要。

【参考文献】

1孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中华神经精神科杂志，1988,21(1):57.

2黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型分期治疗.中国神经精神疾病杂志，1999,25(3):190.

3翟晓辉,郝伟,王佩燕.微创治疗高血压脑出血死亡因素分析.中华急诊医学杂志，2001,10:259-260.

4吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社，2001,549-563.

5毛根印.150例脑出血破入脑室及其生命预后.中风与神经病杂志，1991,8:204.

6IVaritomiH,Yamamotoofspontaneousimtracerebial,1996,27(10)