中风病的中西医诊疗的进展分析

卒中的中西医诊疗(zhěnliáo)进展第一页，共三十七页。精选ppt卒中的中西医诊疗(zhěnliáo)进展一、总论二、脑血管病防治指南三、缺血性卒中的西医诊疗进展(jìnzhǎn)四、缺血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展第二页，共三十七页。精选ppt一、总论(zǒnɡlùn)卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点。2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查(chōuyànɡdiàochá)结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。我国脑卒中城市年发病率约219/10万,死亡率约为116/10万，农村年发病率为185219/10万,死亡率约为142/10万，其中85%为缺血性卒中。卒中筛查与防治技术规范中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期第三页，共三十七页。精选ppt脑卒中的防治是我国重大的公共卫生问题，是中西医学界研究的热点。因此，各种诊疗手段，指南不断更新，防治卒中的思路也不断提高，这要求临床医师(yīshī)不断更新知识：跟着指南走、学会用循证医学的手段解决临床中的问题。第四页，共三十七页。精选ppt脑血管病防治(fángzhì)指南第五页，共三十七页。精选ppt二、缺血性卒中的西医(xīyī)治疗进展最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010强调(qiángdiào)四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发脑梗死的CT时间(shíjiān)变化第六页，共三十七页。精选ppt院前急救(jíjiù)院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。

第七页，共三十七页。精选ppt院前急救现场处理及运送1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:①处理气道、呼吸(hūxī)和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。2.应迅速获取简要病史，包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。

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诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准(biāozhǔn)，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。第九页，共三十七页。精选ppt

诊断流程推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(chéngdù)(II级推荐)0。(6)应进行血管病变检查(II级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。第十页，共三十七页。精选ppt脑梗死后急性期的血压管理依旧是一个难点，需要临床医生灵活借鉴指南的精神，个体化处理。推荐意见:

(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况(qíngkuàng)。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压~200mmHg或舒张压~110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。第十一页，共三十七页。精选ppt推荐意见:

(3)有高血压病史且正在(zhèngzài)服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。第十二页，共三十七页。精选ppt今年5月1日，美国心脏学会/美国卒中学(zhōngxué)会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南对2011年指南进行更新第十三页，共三十七页。精选ppt强调药物(yàowù)治疗的首要地位第十四页，共三十七页。精选ppt抗血小板治疗(zhìliáo)有了新进展*第十五页，共三十七页。精选ppt第十六页，共三十七页。精选ppt强调(qiángdiào)标准化的评估工具的使用意义*第十七页，共三十七页。精选ppt第十八页，共三十七页。精选ppt一）卒中中医基础理论中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于《内经》，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行中任何一行的失调均可诱发病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉(jīnmài)

病位:脑髓血脉病性：本虚标实三、缺血性卒中的中医(zhōngyī)治疗进展第十九页，共三十七页。精选ppt二）卒中中医诊断：中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病(qǐbìnɡ)方式:急性起病(qǐbìnɡ)，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。〔使用说明」具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

第二十页，共三十七页。精选ppt三）分型、分期、分阶段的个性化诊治（一）、按证类分型(二)、按时间(shíjiān)发展分期

(三)、按康复评定分阶段：初期评定、中期评定、后期评定；躯体功能评定、言语功能评定、社会功能评定；第二十一页，共三十七页。精选ppt四）、中医(zhōngyī)治疗方案辨证选择口服中药汤剂中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。第二十二页，共三十七页。精选ppt1．中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：①羚羊角汤加减。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。(3)元气败脱证治法：益气(yìqì)回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，第二十三页，共三十七页。精选ppt

2．中经络(1)风火上扰证治法：清热(qīnɡrè)平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：①化痰通络方加减。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

第二十四页，共三十七页。精选ppt

(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：①星蒌承气汤加减。②大承气汤加减。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：①育阴通络汤加减。②镇肝熄风汤加减。(5)气虚(qìxū)血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。第二十五页，共三十七页。精选ppt中风病辩证标准化对中风的病因辩证具有一定指导意义，但临床操作中无法(wúfǎ)体现中风病的闭证、脱证、中经络、中脏腑的病历变化和发展特点。第二十六页，共三十七页。精选ppt四、脑出血的中医(zhōngyī)诊疗进展脑出血中医诊疗(zhěnliáo)指南该指南总体上沿用了中医对中风病诊治的认识和方法，特别提出了：“风证”、“火证”、“痰证”、“阴虚证”为出血性中风急性期的基本证候，“风证”为发病的启动因素，急性期以“火证”最为明显，而“瘀证”贯穿于疾病的始终。第二十七页，共三十七页。精选ppt脑出血与脑梗死中医症候(zhènghòu)对比脑出血指南中的症候1.肝阳暴亢，风火上扰证2.痰热腑实，风痰上扰证3.阴虚风动证4.气虚血瘀证5.痰热内闭清窍证6.痰湿蒙塞清窍证7.元气(yuánqì)败脱神明散乱证脑梗死中医诊疗方案（软皮书）症候(zhènghòu)1.风火上扰证2.痰热腑实证3.阴虚风动证4.气虚血瘀证5.风痰阻络证6.痰蒙清窍证7.痰热内闭证8.元气败脱证第二十八页，共三十七页。精选ppt★活血化瘀中药(zhōngyào)应用：离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通

破血逐瘀的中药可以加速和促进(cùjìn)血肿溶化与吸收,降低颅内压,减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用“十一五后期国家”课题组曾提出针对破血逐瘀治疗AICH提出72h时间窗概念，即在脑出血急性期使用。但急性脑出血超急期内发病0～4h应慎用破血逐瘀的中药及复方。第二十九页，共三十七页。精选ppt★通腑泄热法应用(yìngyòng)

40%～60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状釜底抽薪法与西药脱水利尿以降低颅压,消除(xiāochú)脑水肿有相辅相成作用。第三十页，共三十七页。精选ppt五、脑出血的西医治疗(zhìliáo)进展颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据(zhèngjù))；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据(zhèngjù))；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据(zhèngjù))，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐(tuījiàn)意见(2011修改稿)

第三十一页，共三十七页。精选ppt五、脑出血的西医(xīyī)治疗进展

血压(xuèyā)控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南(zhǐnán)推荐意见(2011修改稿)

第三十二页，共三十七页。精选ppt五、脑出血的西医(xīyī)治疗进展痫性发作推荐(tuījiàn)意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐(tuījiàn)意见(2011修改稿)

第三十三页，共三十七页。精选ppt五、脑出血的西医(xīyī)治疗进展深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床(wòchuánɡ)的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注