儿童腹泻病规范化诊治(转发)

儿童腹泻(fùxiè)病规范化诊治

第一页，共三十九页。整理课件3腹泻病的治疗(zhìliáo)原则2腹泻(fùxiè)病的诊断

儿童(értóng)腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗ORS的临床应用目录3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结儿童腹泻病诊治现状和目标第二页，共三十九页。整理课件3腹泻(fùxiè)病的治疗原则2腹泻(fùxiè)病的诊断

儿童腹泻(fùxiè)病规范化治疗ORS的发展及低渗ORS的临床应用腹泻是我国的常见病，发病率高

我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:

我国每年有8.36亿人次患腹泻

腹泻病年发病率约为0.7次／人

5岁以下儿童占3亿人次

年发病率平均为3次/人肖东楼，宋应同，王长鳌，等.我国腹泻病控制规划的现状［J］.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298第三页，共三十九页。整理课件2010年全球儿童死亡(sǐwáng)原因报告-WHO/UNICEF

5岁以下儿童(értóng)前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1万例）2、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012第四页，共三十九页。整理课件ORS推动了腹泻诊治方案和指南(zhǐnán)的发展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻病控制规划1980年正式实施WHO第一版《腹泻病诊断治疗指南》《中国腹泻病诊断治疗方案》WHO/UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》《中国国家处方集》化学药品与生物制品儿童版197519852002ORSIORSIIORSIII《2014年欧洲儿童(értóng)急性胃肠炎诊治指南2014年第五页，共三十九页。整理课件腹泻(fùxiè)病治疗两项成果低渗ORS将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2～3个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11第六页，共三十九页。整理课件现状(xiànzhuàng)与目标差距甚远目前(mùqián)ORS使用率目前腹泻(fùxiè)治疗现状1、过度使用静脉补液2、过多依赖“止泻”药3、抗生素使用不合理等4、禁食中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS的使用第七页，共三十九页。整理课件“让90%以上(yǐshàng)的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ”/WHO的新目标(mùbiāo)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎(fèiyán)和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁第八页，共三十九页。整理课件目录(mùlù)3腹泻(fùxiè)病的治疗原则2腹泻(fùxiè)病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结

总结第九页，共三十九页。整理课件病程(bìngchéng)分类急性：<2周迁延(qiānyán)性：2周～2个月慢性：>2个月第十页，共三十九页。整理课件脱水(tuōshuǐ)体征眼窝凹陷以及眼睑(yǎnjiǎn)难以闭合前囟凹陷(āoxiàn)少泪或无泪口唇干燥皮肤弹性腹部凹陷肢端凉尿少/无尿第十一页，共三十九页。整理课件脱水程度(chéngdù)的评估第十二页，共三十九页。整理课件

目录(mùlù)3腹泻(fùxiè)病的治疗原则2腹泻(fùxiè)病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

儿童腹泻病诊治现状和目标

腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结13第十三页，共三十九页。整理课件预防与治疗脱水继续喂养补锌合理使用(shǐyòng)抗生素其他治疗腹泻病的家庭治疗《儿童腹泻病诊断(zhěnduàn)治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期腹泻(fùxiè)病的治疗第十四页，共三十九页。整理课件腹泻(fùxiè)开始即用口服补液盐Ⅲ第十五页，共三十九页。整理课件口服补液-治疗脱水(tuōshuǐ)，I,A级证据Oralrehydration

（口服补液）shouldbeusedasfirst-linetherapy

（首选治疗(zhìliáo)）forthemanagementofchildrenwithAGE:

Whenoralrehydration（口服补液）isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute（鼻饲管补液）

isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).

Enteralrehydration（肠道内补液）

isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy（静脉补液）

andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).

WGO.欧洲儿童急性腹泻临床(línchuánɡ)指南.JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2008.P16第十六页，共三十九页。整理课件WHO前总干事GroHarlemBrundtland博士(bóshì)被全球权威医学专刊--《TheLancet》（中文译名(yìmíng)：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)成就之一

口服补液盐的循证高度第十七页，共三十九页。整理课件

ORSIII补液及止泻作用(zuòyòng)机制

------调节肠道水、电解质代谢平衡参考文献:1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带(xiédài)多达260个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液(xuèyè)。低渗透压提高肠道对水的净吸收1.钠糖转运机制2.低渗透压提高肠道对水的净吸收促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体避免刺激肠蠕动，减少排泄量第十八页，共三十九页。整理课件标准(biāozhǔn)ORS与ORSⅢ

----低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压ORSⅠORSⅡ低渗ORS

成分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠--2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g----氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g

电解质浓度钠909075钾202020氯808065枸橼酸盐--1010碳酸氢盐10葡萄糖11111175总渗透压311mosm/l311mosm/l245mosm/l张力2/3张2/3张1/2张第十九页，共三十九页。整理课件ORSⅢ治疗轻中度脱水与静脉补液----同样(tóngyàng)有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效(yǒuxiào)：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适ORT口服(kǒufú)补液疗法IVF静脉给药Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.第二十页，共三十九页。整理课件--15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天

--分组：接受(jiēshòu)低渗ORS或标准ORS的治疗

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5ORSIII与标准ORS比较

---能减少(jiǎnshǎo)粪便量，减少(jiǎnshǎo)呕吐率，减少(jiǎnshǎo)静脉补液率

荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低(jiàngdī)呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%第二十一页，共三十九页。整理课件静脉(jìngmài)补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):----休克----脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒----脱水情况恶化(èhuà)，口服或者肠内补液治疗无进展时----口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐----严重腹胀或者肠梗阻2014年欧洲儿童(értóng)急性胃肠炎循证指南第二十二页，共三十九页。整理课件预防(yùfáng)脱水用量建议(jiànyì):在每次稀便后补充一定量的ORSⅢ<6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少；直到腹泻停止患儿腹泻一开始，就需要(xūyào)及时使用ORSⅢ预防脱水母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORSⅢ人工喂养儿：补液首选ORSⅢ《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第二十三页，共三十九页。整理课件轻至中度(zhōnɡdù)脱水及时应用(yìngyòng)ORSⅢ纠正脱水用量(ml)=(50～75)mlX体重(kg)，4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORSⅢ以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10-20ml／(kg·h)]②口服补液盐溶液服用量不足③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新(chóngxīn)评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第二十四页，共三十九页。整理课件

静脉输液----补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度

----婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况

----一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后3~4h，儿童补液1~2h后)，

即给予ORSIII

鼻饲管补液

----重度脱水，如无静脉输液条件(tiáojiàn)，立即转运到就近医院进行静脉补液

----转运途中鼻饲点滴补液

----液体采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速

度，总量<120ml/kg----q1-2h评估1次脱水情况重度脱水(tuōshuǐ)的腹泻《儿童腹泻病诊断治疗原则(yuánzé)的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第二十五页，共三十九页。整理课件继续喂养(wèiyǎng)----调整饮食母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜(xīnxiān)果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间1~2周，腹泻好转后转为原有喂养方式《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科(érkē)杂志2009年8月第47卷第8期第二十六页，共三十九页。整理课件糖源性腹泻

以乳糖不耐受最多见

治疗宜采用(cǎiyòng)去双糖饮食，可采用(cǎiyòng)去（或低）乳糖配方奶过敏性腹泻

牛奶过敏较常见

避免食入过敏食物

婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方要素饮食

适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者继续(jìxù)喂养《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科(érkē)杂志2009年8月第47卷第8期第二十七页，共三十九页。整理课件腹泻时锌大量丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加(zēngjiā)刷状缘酶水平补锌《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华(Zhōnghuá)儿科杂志2009年8月第47卷第8期第二十八页，共三十九页。整理课件补锌

急性腹泻病患儿能进食后即予以(yǔyǐ)补锌治疗10-14天6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg《儿童腹泻病诊断治疗原则(yuánzé)的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第二十九页，共三十九页。整理课件合理(hélǐ)使用抗生素

黏液脓血便多为侵袭性细菌感染

根据当地药敏情况经验性地选用抗生素使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养(péiyǎng)和病原体检测用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药继续随访

《儿童腹泻病诊断(zhěnduàn)治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第三十页，共三十九页。整理课件合理(hélǐ)使用抗生素腹泻患儿须进行粪便的常规检查(jiǎnchá)和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识(ɡònɡshí)》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第三十一页，共三十九页。整理课件其他(qítā)治疗

肠黏膜保护剂微生态疗法补充(bǔchōng)维生素A抗分泌药物中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法《儿童腹泻病诊断(zhěnduàn)治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第三十二页，共三十九页。整理课件腹泻(fùxiè)病的家庭治疗四原则适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿口服足够的液体预防脱水补锌继续喂养病情(bìngqíng)未好转须及时送医院《儿童腹泻病诊断治疗(zhìliáo)原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期第三十三页，共三十九页。整理课件预防(yùfáng)注意饮食(