动静脉瘘管AVfistula的种类课件

血管通路的建立與維護

ThecreationandmaintenanceofhemodialysisvascularaccessPatientsonhemodialysis課程大綱計劃一個血管通路血管通路的種類、選擇、放置時機、手術前的準備、及成熟時間血管通路的監測及維護血管通路的併發症及其處理血管通路照顧的品質標準1.計劃一個血管通路每一個透析中心都應有自己的血管通路小組。適合做為血管通路的手臂靜脈應妥善保存，當GFR小於30ml/min/1.73m2(CKDstage4)時，就應計畫妥當。若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴重週邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準備。最適合保留用來做自體動靜脈瘻管(nativearteriovenousfistula)的靜脈是頭靜脈(cephalic

vein)。所以，如果要抽血打針，應打在手背上。上肢表淺靜脈頭靜脈cephalicvein基底靜脈basilicvein2a.血管通路的種類Nativearteriovenousfistula(AVF):自體動靜脈瘻管Arteriovenousgraft(AVG):人工血管Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex®):聚四氟乙烯(四氟乙烯的聚合物，用於製造墊片、管道、絕緣材料等)Polyurethane(Vectra®):聚亞安酯Bovinegraft,cadaverichumanveingraftHemodialysiscatheters:血液透析導管Cuffed(袖口/環扣)tunneledcathetersNon-cuffed,non-tunneledcathetersQuinton-Scribnershunt1960AVfistula:動靜脈瘻管AVfistula:動靜脈瘻管AVfistula的種類RadiocephalicfistulanearthewristBrachiocephalicfistulaneartheantecubitalfossaTransposedbrachiobasilicfistulaneartheantecubitalfossaAVgraft:動靜脈人工血管AVgraft:動靜脈人工血管AVgraft:chestwallAVgraft:necklaceAVgraft:thighCuffedcatheter:有袖口的導管Permanentcatheter(PermCath)Dialock®Dialock®insituLifesiteport:VascA®Temporarynon-cuffedcatheter中央靜脈插管超音波輔助內頸靜脈穿刺2b.長期血管通路的選擇AVfistula(自體動靜脈瘻管)AVgraft(人工血管)Cuffedtunneledcatheter(有袖口的導管)最理想的血管通路是自體動靜脈瘻管(nativeAVfistula)，因為它有最少的併發症及最長的暢通率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導管做為長期血液透析的血管通路。AVF,AVG與catheter的優缺點比較AVFAVGCuffedcatheterPrimaryfailurerate20-50%10-20%<5%Timetouse(wk)6-122-3ImmediatePatencyrateBestFairPoorThrombosisrateLowModerateHighInfectionrateVerylowModerateVeryhighAneurysmsLowLowNoStealphenomenonLowLowNoHeartfailureRareLowNoAnesthesiaLocalNblock,GLocal,GNursingissuesDifficultModerateEasyPatientsurvivalBestModerateWorstAVF與AVG的存活率比較Figure3.FistulaandgraftsurvivalinincidentpatientswhostartedHDwithapermanentvascularaccess(VA)inDOPPSI.Adjustedfordifferencesinage,gender,diabetes,andperipheralvasculardisease.*InJapan,therewereonlyasmallnumber(n=88)ofincidentpatientsforanalysis.CJASN2006;1:246-55.血管通路的累積暢通率UnassistedprimarypatencyCumulativepatency有袖口及無袖口導管的存活率比較血管通路的優先選擇順序DistalradiocephalicfistulaProximalbrachiocephalicfistulaProximaltransposedbrachiobasilicfistulaUpperextremitygraftThighgraftUnusualgrafts:necklace,unilateralchestwall2c.血管通路的放置時機為了要在開始透析時即有功能良好的透析通路，即早手術是絕對必要的。不同的透析通路有不同的成熟時間，所以：自體動靜脈瘻管應該在開始血液透析前3-6個月就要準備好。人工血管則在血液透析前3-6週就要準備好。血液透析導管隨時可以放置，不需提前準備。腹膜透析導管則要在腹膜透析前2週準備好。Japaneseguideline2006當肌酸酐擴清速率（Ccr）剩10-20mL/min或血清肌酸酐達6-8mg/dL時，就應該考慮做血液透析的血管通路。糖尿病人因為容易發生水腫，血管通路的建立可能在血清肌酸酐4-6mg/dL時就要考慮了。有袖口的靜脈導管的使用暫時性的血管通路如果要放置3週以上時，有袖口的靜脈導管應是首選。最恰當的放置導管的位置是右側的內頸靜脈。其它可放的位置還有：右側外頸靜脈，左側內頸及外頸靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，及下腔靜脈。除非萬不得已，否則鎖骨下靜脈應儘量不要使用，因為它最容易導致中央靜脈狹窄(centralveinstenosis)。如果有可能的話，導管不要與成熟中的瘻管放在同一側。導管放置完成，要照張X光片確定導管的位置。無袖口的中央靜脈導管(DOQI2006)無袖口的血液透析導管只可以使用於住院病人，且放置時間不得超過一週。若一週後仍需血液透析且無可用的自體動靜脈瘻管或人工血管，則應更換為有袖口的導管。放置於內頸靜脈的無袖口血液透析導管，時間若過一週，則感染率大幅增加。放置於股靜脈的無袖口血液透析導管，長度至少要19公分以達下腔靜脈，才可提供300ml/min的血流量。只可用於臥床病人，且不可超過五天。2d.手術前的評估血管通路手術建立前，上肢的動脈及靜脈應該做好臨床評估及非侵入性的超音波檢查。臨床評估：上肢遠端的動脈搏動及壓力，前臂及上臂的表淺靜脈的直徑及路徑。手術前使用超音波檢查上肢的血管，可以增加自體動靜脈瘻管手術的成功率及長期預後。從現有資料來看，成功建立橈動脈-頭靜脈瘻管的血管直徑（動靜脈都）是2.0mm。(EBPG2007)靜脈保留及握力訓練（handgripexercise）可能可以改善動脈及靜脈的品質及直徑。以前曾放置過中央靜脈導管者，應做中央靜脈的影像評估。VesseldiametersforAVFcreationTable1.Vesseldiametersforsuccessfulradio-cephalicarteriovenousfistulaecreationAuthorRadialartery(mm)Cephalicvein(mm)Wongetal.101.61.6Malovrh121.51.6Silvaetal.32.02.5Ascheretal.21---2.5TordoirJ:EBPGonvascularaccess.NephrolDialTransplant2007;22(suppl2):ii88-117.AVfistula動脈直徑大於2mm靜脈直徑大於2.5mmAVgraft動脈直徑大於2mm靜脈直徑大於4mm2e.血管通路的成熟(maturation)Fistulahand-armexerciseAVFmaturation時間：不得少於2週，4週以上比較理想瘻管血流：>600ml/min(500ml/min)瘻管直徑：>5mm(4mm)Distancefromskin<5mmRuleof6s:flow>600ml/min,diameter>6mm,nomorethan6mmdeep(DOQI2006)等待血管成熟的時間不可短於可以使用最好大於自體動靜脈瘻管14天4週3個月PTFE人工血管2週3-6週Vectra人工血管1-2天3a.血管通路的維護維持血管通路暢通的代價是很高的。在美國每一年的血液透析的費用有14-17%是花在這上頭。曾有人估計所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的併發症有關。血管通路最常見與最重要的問題是狹窄與血栓(stenosisandthrombosis)AVF/AVGstenosis:血管狹窄血管通路的栓塞血管通路最常見的併發症是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路壞掉起因於血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venousstenosis)。其它會造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動脈狹窄，止血時壓迫太久，血比容過高，血液容積不足，高凝血狀態，或血管通路感染。急性栓塞的治療黃金期為48小時。AVF:血管狹窄的好發處AVG:血管狹窄的好發處4-29%arterialanastomosis2%midgraft47%venousanastomosis11%<1cmtovanastomosis19%peripheralbasilic8%centralbasilic2%axillary,6%subclavian血管狹窄的致病機轉血管通路的狹窄起因於內皮細胞的傷害(endothelialcellinjury)，這會造成內皮細胞上的附著分子(adhesionmolecules)向上提升。白血球會因為附著分子的影響而附著在受傷且活化的內皮細胞上，釋放出趨化性的(chemotactic)及促使細胞分裂的因子(mitogenicfactors)，這二者會促使血管的平滑肌細胞分裂及增生。血管狹窄的致病機轉血液亂流所造成的剪力(shear

stress)與血管接合處的彈力特性不匹配(mismatchinelasticproperties)則進一步造成血管的肌內膜增殖(myointimal

proliferation)和纖維肌肉增生(fibromuscular

hyperplasia)。活化的血小板及發炎細胞也會分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接傷周血管壁。最後，血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的狹窄。Venousstenosis:靜脈狹窄3b.血管通路的監測血流量(accessblood

flowrate)及靜脈壓(venous

pressure)理學檢查：手臂持續腫脹，出現側枝循環的靜脈，針孔不易止血，血管通路的脈搏(pulse)或震顫(thrill)改變，透析器凝集(clot)，血管穿刺困難，血管內有血塊不明原因的透析量(URR,Kt/V)下降血管通路的再循環(recirculation)測量都卜勒超音波(Dopplerultrasound)動脈幫浦前(pre-pump)的負壓增加3b.血管通路的監測目的：及早偵測血管狹窄血管通路的監測是例行血液透析治療及品質改進(QA/CQI)的一部分。3b.血管通路的監測(DOQI2006)AVfistulae4.3.1理想的方法:直接的血流量測量理學檢查雙聯式超音波4.3.2可接受的方法:再循環率（非尿毒法）靜態靜脈壓AVgrafts4.2.1理想的方法:血管通路的血流量靜態靜脈壓雙聯式超音波4.2.2可接受的方法:理學檢查4.2.3不可接受的方法:未標準化的動態靜脈壓血管通路的血流量測量方法DuplexDopplerUltrasound(Quantitativecolorvelocityimaging):[DDU]Magneticresonanceangiography:[MRA]VariableFlowDopplerUltrasound(SpecsUSA):[VFDU]Ultrasounddilution(Transonics):[UDT]Crit-LineIII(optodilutionbyultrafiltration;HemaMetrics):[OABF]Crit-LineIIIdirecttranscutaneous(HemaMetrics):[TQA]Glucosepumpinfusiontechnique:[GPT]Ureadilution:[UreaD]DifferentialConductivity(GAMBRO):[HDM]InLineDialysance(Fresenius):[DD]血管通路的血流量測量flowrate每一個月都應測量一次血流量。EBPG則建議AVG每個月測量一次，而AVF每三個月測量一次。測量應該在血液透析的前一個半小時內完成。每一次檢查要測量三次，取其平均值當做該次測量的血流量。血流量不足時，表示血管通路有狹窄，應該做血管攝影檢查。如果發現有病灶，則同時矯正。血流量多少是為不足?EBPG2007AVfistula:血流量小於300ml/minAVgraft:血流量小於600ml/minAVgraft:血流量每個月下降20%以上DOQI2006AVfistula:血流量小於400-500ml/minAVgraft:血流量小於600ml/minAVgraft:血流量4個月內下降25%Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小於500ml/min或下降20%AVgraft:血流量小於650ml/min或下降20%靜態靜脈壓的測量每一週到二週測量一次靜態靜脈壓:DOQIguidelines先校正靜脈滴注腔及動脈滴注腔的壓力(P0)測量差距壓(Poffset:offsetpressure)，測量方法有二：直接測量法：測量手臂上的靜脈(動脈)穿刺針與靜脈(動脈)滴注腔血液上緣之間的垂直距離(H:單位cm)Poffset=0.76HmmHg公式測量法：測量座位手臂與滴注腔頂之間的垂直距離(:單位cm)Poffset=3.6+0.35mmHg.靜態靜脈壓:DOQIguidelines關閉血流幫浦，在透析器與靜脈滴注腔之間夾住。血流停止後30秒，測量動脈及靜脈段的血管內壓力(IAP:intra-accesspressure)。測量平均動脈壓(MAP)計算標準化(normalized)的動脈段及靜脈段的血管內壓力(PIA)NormalizedarterialPIA=(arterialIAP+arterialPoffset-arterialP0)/MAPNormalizedvenousPIA=(venousIAP+venousPoffset-venousP0)/MAP靜態靜脈壓:DOQIguidelines2006Table9.介入性檢查或治療的條件血管通路內壓與平均動脈的比值狹窄程度人工血管自體動靜脈瘻管動脈段靜脈段動脈段靜脈段小於直徑50%0.35-0.740.15-0.490.13-0.430.08-0.34大於直徑50%

靜脈出口>0.75or>0.5>0.43or>0.35

血管通路內0.65and<0.5>0.43and0.35

動脈入口<0.3#<0.13+###臨床表現動態靜脈壓測量:方法血管通路建立後第一次使用就要測量，是為基礎值。使用15號穿刺針(或別的大小，做自己的數據)。確定靜脈端的針頭位置在血管中央，不可貼著血管壁。每一次血液透析的前2-5分鐘時，將血液流速設定在200ml/min，測量靜脈壓。連續三次血液透析的靜脈壓超過門檻值(threshold)，是為有意義的上升。要在同型的機器及相同的設定下才能比較。動態靜脈壓測量:分析不同的血液透析機器有不同的壓力測量法與管路種類及長度，還有針的大小，都會影響動態靜脈壓。所以，每個洗腎室都要根據自己的機器，不同大小的針，管路，來設定自己的動態靜脈壓的門檻值。要連續三次的測量值超過門檻值的目的，是要排除針頭位置所造成的誤差。靜脈壓的上升趨勢比單一次測量更有意義。靜脈壓上升或超過門檻值時，做血管攝影。動態靜脈壓測量:舉例說明使用15號針在CobeCentry3machines時，動態靜脈壓超過125mmHg是為過高，而GambroAK10machines的門檻值是150mmHg。Baxter,Fresenius,Althin,及其它型的機器沒有資料可查，但可能與CobeCentry3相似。Recirculation:再循環Recirculation:再循環血液再循環意指血液經過透析器之後，經過靜脈端管路回到靜脈。理論上這些血液應全數流回大靜脈，但是，部分血液卻從血管通路再被動脈端抽出到透析器去，而不斷地在這段迴路中再循環。產生再循環的原因有：靜脈端狹窄導致靜脈回流受阻。動脈血流量不足，於是靜脈端的血液被動脈端的幫浦抽出去而產生再循環。動靜脈下針處過近，或接錯方向。Recirculation:再循環再循環的測量應使用非尿毒稀釋法(non-urea-based

dilutional

method)或是二針尿素法(two-needle

urea-basedmethod)。使用週邊靜脈的三針法比較不正確，不應使用。再循環率過高時，首先考慮血管通路動靜脈端穿刺的二針距離是否過近。如果不是，則考慮靜脈端有狹窄，要做血管攝影來確定。何謂再循環率過高?尿素法>10%，非尿素法>5%再循環的測量(尿素法)血液透析開始後30分鐘，關閉脫水，進行測量。先抽動脈端(A)及靜脈端(V)的血液。然後將血液流速降到120ml/min在10-30秒之間，關閉血液幫浦，在動脈抽血孔與透析器之間夾住。從動脈抽血孔抽血，代表系統性血液(S)。放開夾子，恢復血液透析。測量三組血液(A,V,S)的BUN值。AVF的理學檢查視診(inspection)：觸診(palpation)：聽診(auscultation)：脈搏增強測驗(pulseaugmentationtest)：在AVF的動靜脈吻合處後端數公分處，用手指強力按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應是手指按壓處前端的脈搏會增強；若沒增強則表示前端有狹窄。舉臂測驗(armelevationtest)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會呈現塌陷狀態；若AVF仍維持飽滿狀態，則表示靜脈回流受阻。AVF的理學檢查的正確性研究指出，理學檢查與血管攝影的一致性非常高。動脈端狹窄靜脈端狹窄正確率Agreement79.6%89.4%敏感度Sensitivity85%92%特異性Specificity71%86%AsifA:ClinJAmSocNephrol2007;2:1191-4.3c.血管通路狹窄的診斷任何理學檢查、血流量測量、或是靜脈壓測量有持續性或進行性的異常時，一定要儘快做影像的檢查。血管攝影是最適當的影像檢查。若有必要，外科手術檢視也可考慮。血管攝影若發現有狹窄的病灶，就應同時做血管擴張術一併治療。如果要完整的檢視動脈段及（中央）靜脈段落，磁震掃描的血管攝影(MRangiography)也可考慮。定期的血管通路監測及早期介入，可以減少血管栓塞及其併發症和住院率。3d.血管通路狹窄的治療任何有意義的血管狹窄，首先使用經皮血管擴張術(percutaneousangioplasty)來治療。如果效果不好，則考慮放血管支架(stent)或是外科手術(surgicalrevision)治療。Venousstenosis:angiodysplasiaVenousstenosis:angiodysplasia3e.血管通路急性栓塞的治療不論是自體動靜脈瘻管或是人工血管發生急性栓塞時，一定要馬上治療。急性栓塞的治療黃金期為48小時。血管通路的急性血栓可用藥物機械法(pharmacomechanical)、機械血栓溶解法(mechanical

thrombolysis)或是外科血栓切除法(surgical

thrombectomy)來治療。不論使用何種方法去除血栓，之後一定要儘快做血管攝影，找到殘餘狹窄(residualstenosis)的地方，並做血管擴張術或手術矯正。Venousstenosis:angiodysplasia3f.血管通路狹窄與栓塞的預防Antiplateletagents:抗血小板製劑Dipyridamoleand/oraspirin:noeffecttoAVGAspirinplusclopidogrel:no

effecttoAVGSystemicanticoagulation:抗凝劑Warfarin:no

effecttoAVGAntiphospholipidantibodysyndrome:抗磷脂抗體症候群Fishoil:魚油4000mg/dayimprovesAVGpatencyrateEndovascularradiationandgenetherapy4.AVF/AVG的併發症Infection:感染Distalischemia:遠端缺血Highcardiacoutputheartfailure:心臟衰竭Venoushypertension:遠端靜脈回流受阻Aneurysmandpseudoaneurysmformation:血管瘤及假血管瘤Mediannerveinjury:正中神經傷害血管穿刺前的皮膚準備在皮膚準備消毒之前就要找好要下針的位置。用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮膚。用下列溶液消毒皮膚：2%chlorhexidine/70%alcohol

或70%alcohol及/或10%povidoneiodine。2%chlorhexidine/70%alcohol的殺菌作用快（30秒）且持久（達48小時）。來回擦30秒，自然乾燥後可穿刺。酒精的殺菌時間很短，擦過一分鐘內就必需穿刺。Povidoneiodine則必需等2-3分鐘才有完整的殺菌功效，所以必需等到完全乾燥後才可穿刺。血管穿刺時，透析工作人員一定要戴手套。每換一個新病人，都要換一付新手套。AVF/AVG感染的治療自體動靜脈瘻管的感染是比較少見的，要使用抗生素治療至少2週。若有感染性或敗血性血栓，則要手術切除。人工血管的感染要使用抗生素靜脈注射2週，之後再口服抗生素2週。抗生素要含蓋格蘭氏陽性菌、格蘭氏陰性菌及腸球菌。若有菌血症、感染性血栓或膿瘍、或是嚴重感染，則要手術移除人工血管。新放置的人工血管，在一個月之內發生感染，不論是局部或是廣泛性的，都要切除人工血管。遠端缺血:distalischemiaVascularstealphenomenon:竊血現象Cuffedcatheterdysfunction導管功能不良指得是無法達到血液透析時所要求的血流量，以致於透析量下降或是要增加血液透析的時間才能避免透析量不足。DOQI工作小組認為血流量要300ml/min才能稱做足夠。管腔內有血栓或是管腔外有纖維鞘(fibrin

sheath)包住是導管功能不良的主因。為了避免影響血液透析，每一個血液透析中心碰到導管功能不良時應立即使用導管內血栓溶解劑(intraluminal

urokinase)治療。DOQI’sprotocolsforurokinase先抽空導管內殘存的肝素用小針筒將尿激素(urokinase,5000u/mL)1mL穩定地注入堵塞的導管內。用生理食鹽水將導管的其餘容量充滿。譬如說，1.3mL的導管容量，打入上述的1mL的尿激素後，再打入生理食鹽水0.3mL。每10分鐘打入生理食鹽水0.3mL，共打二次，將有活性的尿激素推向導管前端。30分鐘時，抽空導管。有需要重複上述過程一次。Urokinaseprotocol尿激素可以溶解管腔內血栓的成功率是70-90%尿激素最大的優點是功效佳及低侵入性，所以，應該當做導管功能不良時的第一選擇。tPA:tissueplasminogenactivatorTissueplasminogenactivator(tPA)已證明比尿激素更有效。研究指出，將1-2mg的tPA注入堵塞的導管中，可達到83-98%的短期成功率。tPA進入血栓中與fibrin結合，將plasminogen轉換為plasmin。Plasmin可將血栓及纖維溶解掉。當urokinase/tPA失敗時經過導線更換一條新的導管，並使用氣球破壞纖維鞘使用圈套(snare,lassowire)將纖維鞘(fibrinsheath)剝離經導管連續注射尿激素(urokinase

infusion20,000

units/lumen/hour)6小時血栓切除術使用套圈將位置不良的導管調整位置用刷子刷(brush)導管功能不良的預防使用低劑量的抗凝劑coumadin:無效使用抗血小板藥物:無效定期預防性的使用血栓溶解劑（尿激素或tPA）當做導管locksolution?Cuffedcatheter感染的預防只有經過訓練的血液透析工作人員才得操作導管及換藥。每一次血液透析治療時，都要檢視導管出口處是否有感染的跡象。每一次血液透析治療時，應該給導管出口處換藥。每次透析後，導管出口處周圍先用chlorhexidine或povidoneiodinesolution消毒過，再用povidoneiodine藥膏或是mupirocin藥膏塗抹在出口處上，覆以乾紗。也可用管腔內抗生素(antibioticlock)。操作導管連接或分開的步驟時，病人及工作人員必需要戴口罩或面罩。工作人員一定要戴手套。Cuffedcatheter出口處感染的治療導管出口處感染(局部紅腫、結痂、滲出液，無全身性症狀，無菌血症…等)的治療:使用局部性的抗生素藥膏，加強傷口的照顧，一般不需要移除導管。如果合併隧道(tunnel)感染，則需使用全身性靜脈注射抗生素對抗葡萄球菌及鍵球菌。若抗生素治療失敗，則需移除導管。Cuffedcatheter合併菌血症的治療導管引發的菌血症要立即使用全身性靜脈注射抗生素，要含蓋葡萄球菌及格蘭式陰性菌。vancomycin+(ceftazidimeorgentamycin)若36小時之內病症沒有改善，或是病人的感染不穩定，則立刻移除導管。穩定且症狀改善的病人，若沒有合併導管出口及隧道感染的話，可在靜脈注射抗生素治療至少三週後，用導線更換導管。抗生素治療中及導管更換後，還要再做血液細菌培養，以確定細菌已被根除。Cuffedcatheter合併菌血症的治療新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治療結束、血液培養陰性至少48小時以上，才可以安放。為什麼合併菌血症時必需移除導管?僅用全身性的抗生素治療，只能根除不到25%的導管合併的菌血症。大多數的感染(75%)會在抗生素停止使用後，很快就復發。“Antibioticlock”techniqueNote:1vancomycin,5mg/ml;2gentamicin,4mg/ml;3cefazolin,10mg/ml;4heparin,10,000units/ml.Thefinaldrugconcentrationsintheantibioticslocksolutionswere:vanc