干燥综合征课件-

干燥综合征

Sjögren’sSyndrome

干燥综合征是最常见的结缔组织病0.004诊断率.PillemerSR,MattesonEL,JacobssonLT,etal.Incidenceofphysician-diagnosedprimarySjogrensyndromeinresidentsofOlmsedCounty,Minnesota.MayoClinProc.2019;76(6):593-599.病人很多，来看病的很少，病人和医生的认识不足0510152025303540451-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90AGE%OFPATIENTSAtdiagnosisOnsetPavlidisetal,JRheumatol2019;2,9:5大多数医生诊断的

50岁以上SLE实际上是SS干燥综合征什么是如何诊断如何治疗概念

1933年瑞典眼科医生Sjögren报告19例干燥性角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性关节炎，后称Sjögren综合征。

SS是一种慢性自身免疫性外分泌腺炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。自身免疫性上皮炎自身免疫性外分泌腺炎两层含义是系统性自身免疫病，结缔组织病标志：自身免疫性外分泌腺炎：细胞浸润、腺体退化、坏死萎缩和上皮组织的破坏CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofPrimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum.2019;49(4):585-593.为什么会得干燥综合征基因缺陷如HLA-DR3环境因素如病毒感染免疫平衡紊乱发生自身免疫病

外分泌腺炎-----区别于其它风湿病的标志

系统性血管炎

淋巴细胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基础决定临床特征典型临床表现---口干舌干,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗红无光、光滑、唾液池干鳄皮舌鳄皮舌典型临床表现---腮腺肿大松树脸Sjogren’sSyndrome-AscendingSalivaryGlandInfection典型临床表现-----眼干眼干涩、异物感、畏光、眼疲乏、欲哭无泪眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。脂质层-----睑板腺-------脂质干眼症浆液层-----泪腺-------水性干眼症粘液层-----角膜上皮-----粘液干眼症泪液成分的变化比量更重要泪液渗透压比shirmer实验和症状的相关性更大泪腺胃肠道呼吸道声道阴道腺体汗腺涎腺胰腺肾小管肝内小胆管外分泌腺炎

外分泌腺炎-----区别于其它风湿病的标志

系统性血管炎

淋巴细胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基础决定临床特征系统性血管炎紫癜样皮疹肾小球神经系统肺肌肉雷诺现象 乏力 突出 发热 低热为主，偶在活动性时 呈高热 抑郁 较其他CTD为多消瘦易误诊为肿瘤和消化病非特异性全身表现pSS的皮肤粘膜病变

阳性率（％）紫癜 15雷诺现象 13结节红斑 5口/外阴溃疡 9SS的关节肌肉病变乏力 90％关节痛/肿 75％合并RA不少见肌炎 6％SS的胃肠道病变萎缩性胃炎 70％低胃酸 36％胃酸缺乏 14％小肠吸收功能低下 20％胰腺外分泌功能低下 9~15%SS的肝脏和胰腺病变肝脏 慢性活动性肝炎 肝硬变 非特异性病变 胰腺炎

pSS与PBC相关性假说pSSpSSPBC80%PBC合并SS（国外）50%PBC合并SS（国内）至少20%的SS合并PBCSS肾脏损害肾小管酸中毒 31.4% 周期性低钾性麻痹 20.7% 肾结石，肾性软骨病，肾钙化 4.0% 亚临床型 55.6%（5/9）近端肾小管损害 15.0% 肾性糖尿 0.1% 氨基酸尿 15.0%肾性尿崩 13.3%2微球蛋白尿 85.7%肾小球肾炎 1.3%SS,肾间质淋巴细胞浸润肾结石化SS

RTACT示肾结石

RTA合并肾性软骨病SS神经系统病变临床表现 例数中枢神经 5偏瘫 1癫痫 1偏盲 2多发硬化样 1精神症状 1 颅神经炎 1周围神经 5中枢、周围神经 3SS肺特点间质病变肺纤维化多发性肺大泡肺动脉高压

肺间质病变合并多发性肺大泡

肺动脉高压

外分泌腺炎-----区别于其它风湿病的标志

系统性血管炎

淋巴细胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基础决定临床特征淋巴细胞增殖球蛋白升高各种自身抗体反应性淋巴结炎坏死性淋巴结炎非何杰金淋巴瘤多发性骨髓瘤LymphomaSystemicDiseaseExocrinopathyPolyclonalBcellactivationMonoclonalBcellactivation淋巴结持续肿大，雷诺证，RF阴转实验室异常抗核抗体阳性者占92%类风湿因子阳性者占61%抗SS-A抗体阳性者占57%抗SS-B抗体阳性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗α-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%~95%,特异性为87%~100%外分泌腺受损的客观证据---腮腺造影核素试验唾液腺体功能异常外分泌腺受损客观证据---同位素扫描外分泌腺受损的客观证据唇腺活检唇腺病理正常炎症细胞浸润外分泌腺受损的客观证据口干腮腺流率:StimulatedUnstimulatedVitC或糖片含化试验外分泌腺受损的客观证据干眼症Schirmer试验（滤纸试验）有假阳性和假阴性，用一片5mm×35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多角膜染色试验：用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点≥10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性Shirmer’stest

2019年干燥综合征国际分类（诊断）标准I、口腔症状：3项中有1项或1项以上

1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、SchirmerI试验（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld计分法）

3、泪膜破碎时间(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）表2上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。病例举例王****，女，55岁，闭经五年，感口干，眼干涩、沉重感1年。伴头痛、恶心、全身痛、乏力、烦躁、睡眠差，夜尿0-4次，与饮水和睡眠有关。无发热、消瘦及关节肿。口腔及眼科检查无异常，关节不肿但有广泛关节和软组织压痛，血尿常规、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑阳性，RF阳性，anti-ccp阴性，骨密度正常，肾小管酸化功能正常，肺CT正常，脑磁共振正常。诊断：干燥综合征治疗：糖皮质激素、羟氯喹，症状加重加用环磷酰胺治疗效果：症状加重实际诊断：纤维肌痛综合征Overdiagnosis干燥、乏力、认知障碍、关节痛低滴度ANA的困惑onlyabout1:100patientswithANA1:320willhaveSS orSLE有口干的不一定是干燥综合征，没有口干的不一定不是干燥综合征干燥综合征治疗三部曲无有效方法：方法很多，证据很少对症治疗/减少并发症(2019年中国干燥综合征治疗指南)：减轻口干较为困难,停止吸烟、戒酒、慎用药物、讲卫生、刺激唾液分泌，眼干治疗方法雷同。系统性损害者可加用激素或免疫抑制剂外部湿润替代促进腺体分泌最后应用激素和免疫抑制剂治疗系统症状非特异性治疗对症疗法人工泪液\唾液\无糖口香糖空气湿化戒烟口腔卫生防治感染匹罗卡品片环戊硫酮片（正瑞） 两者均可增加毒蕈碱受体数量鼻泪管堵塞越不好治的病治疗方法越多

---食疗滋阴清热生津：丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物甘寒生津：西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕、话梅、藏青果等生津解渴饮料：酸梅汁、柠檬汁等避免进食辛辣火热的饮料和食物Topicalcyclosporine(Restasis)Symptomsofdrynessimproved(n=15)NochangeinSchirmertestJainAK,SukhijaJ,Dwedis,SoodA.Effectoftopicalcyclosporineontearfunctionsintear-deficientdryeyes.AnnOphthalmol.2019:39(1):19-25(Abstract).InterferonalphaImprovementinsubjectiveoralandoculardrynessandanincreaseinnon-stimulatedwholesalivaflow.13Asmallerstudyshowedimprovementinhistologicallynormal-appearingminorsalivaryglandlipbiopsies.14CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofprimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum2019;49(4):585-593.ShiozawaS,,TanakaY,ShiozawaK.Single-blindedcontrolledtrialoflow-doseoralIFN-alphaforthetreatmentofxerostomiainpatientswithSogren’ssyndrome.JInterferonCytokineRes.201918(4):255-262.糖皮质激素仍然是系统性表现

最有效的治疗措施适应征：肾、肺、肝、神经、血液、胰腺病变、肌肉等受累或腺体肿大常联合免疫抑制剂：如环磷酰胺六个循环改其他免疫抑制剂糖皮质激素干燥综合征的实质

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥综合征起病隐匿，诊断时大多已经出现不可逆性病变±时机错过了，干燥治不了，内脏病变也无法逆转了理论上早期治疗应该有效

风湿病治疗存不存在窗口期Cornea.2019Oct;26(9Suppl1):S13-5.

ManagementofocularsurfaceinflammationinSjögrensyndrome.InternMed.2019;46(13):1039-42CryofibrinogenemiaassociatedwithSjögren'ssyndrome:acaseofsuccessfultreatmentwithhigh-dosecorticosteroid.Ocul

Immunol

Inflamm.2019Mar-Apr;15(2):99-104Systemicimmunomodulatorytherapyinseveredryeyesecondarytoinflammation.JOcul

Pharmacol

Ther.2019Feb;23(1):78-82.Recurrenceaftertopicalnonpreserved

methylprednisolonetherapyforkeratoconjunctivitis

siccainSjögren'ssyndrome.InternMed.2019;46(5):251-4.SuccessfultreatmentofprimarySjögren'ssyndromewithchronicnaturalkillerlymphocytosisbyhigh-doseprednisoloneandindomethacin

farnesil.

Clin

Rheumatol.2019;20(3):225-8.RemissionoftherenalinvolvementinapatientwithprimarySjögren'ssyndrome(SS)afterpulsehigh-dosecorticosteroidinfusiontherapy.AnnRheumDis.2019May;60(5):511-3ReversibilityofhistologicalandimmunohistologicalabnormalitiesinsublabialsalivaryglandbiopsyspecimensfollowingtreatmentwithcorticosteroidsinSjögren'ssyndrome.Clin

Rheumatol.2000;19(5):396-7.Oralprednisoloneimprovedacetylcholine-inducedsweatinginSjögren'ssyndrome-relatedanhidrosisInternMed.2019Dec;38(12):938-43.Efficacyoflow-doseprednisolonemaintenanceforsalivaproductionandserologicalabnormalitiesinpatientswithprimarySjögren'ssyndrome.Ophthalmology.2019Apr;106(4):811-6.To