中西结合内科学第三章颅内感染性疾病

欢迎下载，希望能帮到你第三章颅内感染性疾病蛋，脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。颅内感染性疾病种类较多按照病变部位可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎侵犯脑及软膜的脑膜炎脊髓炎或脑脊髓炎侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎临床上有时常难以截然分开例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害脑炎时脑膜亦常合并受侵犯当两者均明显时则常以脑膜脑炎虫行、。。【病因病理】一医理（病因1．性炎主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）但85%～95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇毒埃病最见。2炎脑膜球肺球流感血菌B型厌。3炎结核杆菌感染。肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。4．新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和金病。5．单纯疱疹病毒性脑炎系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病分疱毒单疹型。（病理1毒炎病理侧和室丛症润，伴膜灶坏壁化维底膜膜下形多大。2．性炎各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。早期为软膜血管充血扩张可波及整个脑的表面紧接着开始出现脓性分泌渗出物并不断增多开时在沟脑部沉以后可覆盖整个脑的表面，种阻。镜，脑可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你膜充血渗出外表浅的脑组织水肿亦可见到脑实质的化脓性炎症表现及脑的小脓肿病变后期中性粒细胞减少脑膜增厚粘连淋巴细胞浆细胞浸润。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你3．结核性脑膜炎结核菌的感染首先在脑膜形成粟粒样结核病灶，这些病灶多为半个小米粒大小呈淡黄色半圆形小结节附着于脑底部的蛛膜上以后这些粟粒样病灶的增多伴随着炎症和纤维素性渗出可在颅底各池裂内积存并逐渐造成脑膜的粘连渗出及粘连较多时可致颅底的颅神经受挤压也可因粘连影响到脑脊液流出通道而发生梗阻性脑积水。有时结核菌亦可侵及颅底的血管壁，连，，及的。4炎，蛛局。5．单纯疱疹病毒性脑炎主要病理变化是脑实质组织水肿、坏死、软化、出血性坏死可导致颞叶钩回疝显微镜下可见血管周围大量淋巴细胞及浆细胞的型包涵体和小的坏死灶。电镜观察脑组织内神经细胞核内可发现病毒颗粒急性期后可有神经胶质细胞增生、脑组织萎缩。二、中医病因病机本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血故临床特点是化热最速极易产生一系列火炽伤阴等病理反映它包位。、液特病，。本病初中期，正盛邪实，表现为实证，后期可为虚实夹杂，或邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。【临床表现】一、病脑炎在8～0出膜发续4～0淡续2脑。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你1．肠道病毒性脑膜炎好发于夏秋季，可能出现麻疹样或水疱样皮疹，或类似细小瘀点脑脊液白细胞计数升高早期以中性多核白细胞为主以后则以单核细胞为主，可分离出有关病毒。2．流行性腮腺炎性脑膜炎多于冬春季发病，常伴腮部肿大。脑脊液糖定量降低，可分离出腮腺炎病毒。3炎无。为疹4症为EB症约%～7%或经。5．淋巴细胞脉络丛脑膜炎发病无明显季节性，以大龄儿童多见。先出现上呼吸道感染症状多数在进入恢复期后体温上升同时出现中枢神经系统症状及脑膜刺激征。脑脊液中的细胞以淋巴细胞占绝大多数，预后良好。6．急性脊髓灰质炎病毒性脑膜炎最常见于夏秋季节1～5岁小儿发病率者。、炎）征障逐。）点1．炎发病季以秋主多于50常。2炎多于2岁以内幼儿，起病稍缓，早期上呼吸道症状较明显。3．金黄色葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。4．绿脓杆菌性脑膜炎多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。三结核性脑膜炎（一）症状与体征结核性脑膜炎起病常较缓慢但也有骤起者典型结核脑膜炎的临床表现可分为三期：1约1～2）一般起缓，在有核病础，出眼。2约1～2）。现出，受视可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你神经炎、视乳头水肿，脉络膜可偶见结核结节。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你3．晚期（昏迷期，约1～2）意识障加，复惊，志入半昏或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱等。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）临床分型近来根据对结核性脑膜炎病理改变的研究结合临床症状体征及脑脊液特点髓的1～2%。、炎者占%国内的一项统计表明，临床上以脑膜炎型为最常见，占56.1%，脑膜脑炎型占32.3%，颅内肉芽肿型占11.7%。痛等。急骤起病者寒战、发热，体温39～40℃；多数患者早期颈项强直，脑膜刺激征明显。少数病例则早期以局灶性神经系体征或精神症状为主可有烦躁不安表情淡漠甚至精神异常嗜睡甚至谵妄或意识障碍抽搐癫痫发作人格改变，例出有1。、炎为2～21天，平均6。床症状多变，大多数有前期症状，少数可突然发病81%以上有发热，头痛，精神及意识障碍癫痫发作及脑膜刺激征等全身症状约20%开始即为脑部症状轻暴发型出现高热，体温可达40～41℃，头痛，呕吐及脑膜刺激征；精神症状常较突出，出现率为69%～85%。重者开始可有行为异常、人格改变、记忆及定向力等精神症状约15%病例因精神症状突出被误诊为精神病随后可出现癫痫样发作，致双约1/4、。1．前驱期热39～40℃，头痛，头晕，食欲不振，恶心，呕吐，寒颤，肌腹续1天。2．脑功能障碍期不同程度意识障碍，精神症状（欣快，智力障碍，思维脑。颅。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你3．恢复期及后遗症期存活病例半数以上常有精神障碍，痴呆，抽搐或瘫痪等持久而且明显的后遗症。【实验室与其他检查】1．炎（1）血液检查周围血白细胞升高，以多形核细胞升高为主；急性期迅速用间接荧光免疫方法可发现血清的单纯疱疹病毒M抗体增高；血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加4倍以上；（2脑脊髓检查细胞数一般在500×106/L以下早期以中性粒细胞为主，8～48h淋巴细胞占优势，蛋白量正常或轻度增高。涂片及培养无细菌、真菌。（3）病毒分离从脑脊液或脑组织中分离到病毒。（4）脑电图为多灶性、弥漫性的高幅或低幅慢波病灶。（5）CT检查可有定位性病变。2．化脓性脑膜炎（1）血液检查周围血白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低有明显核左移现象并有中毒颗粒出现。（2）血培养有病原菌生成。（3）脑脊液检查脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数增至100×16化表。（4查达%脑脊液中多糖抗原，从而判定致病菌。目前最新的检测方法是酶联免疫吸附试验（A。：M，G也可增高，但不如结核性脑膜炎增高明显而A化脓性和结核性均增高C反应蛋白在病初脑脊液中阳性率可达100。脑脊液中乳酸的浓度升高，治疗有效后7～10天恢复正常。乳酸脱氢酶活性增高，特别是肺炎双球菌性脑膜炎更明显。（5查头颅CTMRI硬。3炎（1）血液学检查血象白细胞多正常或轻度增高，中性粒细胞增多，血沉增快。抗结核抗体检查多为阳性。（2验呈。（3）脑脊液检查压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，放置后可有纤维蛋白薄膜形成，细胞数多在（0.02～0.5）×106；%～%病例以淋巴细胞为主。蛋白含量中度增加到1～2g/，亦有高达可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你0L液合性细胞反应。离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种，可查出结核杆菌。PR体因结阳脊巴化示细率增高有性期意。（4像查X线部发核粒核%～9%颅脑CT或MR质。（5）脑电图可见轻度慢波化，或高波幅慢波；或发作性棘波，尖波或棘慢波、或局限性改变。4、新型隐球菌性脑膜炎（1）脑脊液检查压力增高，淋巴细胞轻度或中度增多，蛋白含量增高，糖含量及氯化物降低。常规MGG染色或墨汁染色可发现隐球菌。（2）新型隐球菌培养脑脊液、血液、尿液、粪便、唾液及骨髓真菌培养可发现隐球菌。（3颅脑CT及MI可脑。（4部X线可可。5炎（1查血象白细胞和中性粒细胞增高，血沉超过15mm/h。（2）脑脊液检查压力多数增高，一般不超过300mmH2O；白细胞数及蛋白质增加，以淋巴细胞为主，可见大量红细胞；可分离出HSV病毒；糖、氯化物正常。（3）疱疹病毒抗体脑脊液及血清疱疹病毒抗体滴定度增高。（4）颅脑CT及MI颅脑CT多在起病后6～7天颞叶或以颞叶底部不被强化的低密度区周围有轻微的水肿其中可有不规则的高密度点片状出血影，增脑MRI早期在T2加权像上可见颞叶和额叶底面周围边界清楚的高信号区。（5）脑组织活检发现炎症细胞浸润和神经细胞内包涵体。【诊断别诊断】点断1炎（1。（2。（3）某些特定病毒感染的症状和体征，如上呼吸道或胃肠道感染、皮疹、腮腺肿大、睾丸炎，淋巴结肿大压痛等。（4）脑脊液淋巴细胞轻度或中度增高。（5）初期或早期分离出病毒。2．化脓性脑膜炎（1）起病急，常有全身感染的症状和体征。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你（2）颅内感染的症状和体征，如意识障碍、颅内高压及脑膜刺激征等。（3）外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。（4）脑脊液检查压力升高，外观混浊甚至脓样，白细胞数明显增高，多在100×106/L以上，以中性粒细胞为主，蛋白增多，糖、氯化物减少，糖甚至下降为0，涂片可找到细菌，培养阳性。（5）头颅CT或MRI有阳性表现。3．结核性脑膜炎（1）有结核病接触史或病史；身体其他部位有结核病灶及结核毒血症状。（2）发热，头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。（3）脑脊液压力增高，有纤维蛋白薄膜，淋巴细胞显著增多，糖、氯化物下降。（4）离心沉淀或薄膜涂片，培养和动物接种有结核杆菌。（5）头颅CT或MRI有脑膜强化、结核瘤及脑积水。4．新型隐球菌性脑膜炎（1）有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史。（2）缓慢起病，进行性加重的头痛，恶心呕吐及不规则发热。（3）脑膜刺激征阳性，或视乳头水肿，视神经萎缩。（4）脑脊液中有新型隐球菌，有类似结核性脑膜炎变化。5．单纯疱疹病毒性脑炎（1）急性起病。（2）发热，头痛，癫痫发作。（3）意识障碍，精神紊乱。（4）脑膜刺激征。（5）脑电图异常。（6）颅脑CT或MRI有相应改变。（7）或口唇疱疹。（8）HSV抗体测定异常，或脑活检可发现疱疹病毒。（二）中医辨病与辨证要点1．辨病要点颅内感染性疾病属中医“温病”范畴，但结合临床表现，该病还可属于“痉证“痫证”及“痿证”的范围，可参考相关章节辨别。2．辨证要点（1停。（2，明昏内。断1．病毒性脑膜炎、脑炎柯萨奇病毒、埃可病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等可引起脑膜炎脑炎起高可肌痛；脑无膜氯含病脑膜炎有异室方血检毒。3．流行性乙性脑炎高热，头痛，呕吐，抽搐，昏迷，脑膜刺激征阳性；可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你起病急骤，进展迅速；发病季节多在夏秋季的7、8、9三个月。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你4．脑寄生虫病主要为脑囊虫病及脑型吸虫病。鉴别可根据流行病学史，粪便检查前者有绦虫卵或绦虫节片后者可有血吸虫卵或毛蚴新近出现癫痫而原无癫痫病史。头颅CT及相应的免疫学检查可协助诊断。5．脑肿瘤头痛，恶心呕吐，进行性加重，但无发热；头颅CT和MRI有肿瘤病灶，脑脊液中白细胞可增高，糖含量降低。【治疗】一、中医治疗本病按温病的卫、气、营、血进行辨证论治。卫气同病治以疏邪解表、清是病情危重阶段，除用清营凉血，还须用中医急救的“三宝”安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。后期表现为气阴两虚，则养阴清热扶正。（一）辨证论治1．邪犯卫气数。。方药：银翘散合白虎汤。方中生石膏、知母、金银花、连翘清热解毒；荆咽护。。2燔痰。。、赤芍、草。痄腮项肿，加金银花、青黛；喉间痰鸣，加胆南星、天竺黄、石菖蒲；抽，。3风偏。。，甘。阳明热盛引动肝风者，加生石膏、知母、大青叶、栀子；肺经痰热壅盛引动肝风者，加天竺黄、胆南星。4．热陷营血主要证候：壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，手足拘急，颈项强直，或皮下瘀点、瘀斑或吐血便血，舌质深绛，苔黄焦或无苔，脉数。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你治法：清营解毒、凉血止痉。黄清。若出血者、。5．热闭心包反。。麦。。6．内闭外脱出。。，，，。止。7．气阴两虚，。。，凉知益协助甲以虚热协助蒿以泄阴之伏西洋参，辅以麦养阴热以津，味子肺止而生。诸药用，凑益养阴，生津清之功。疲乏明，纳者，黄芪白术山药。（二）他疗法1．体针（1）邪犯卫气（2）热入营血（3）内闭外脱

取曲池合谷大椎列缺少商尺泽用泻。取大椎曲池涌泉百会用泻。取百会气海关元足三。用法。2．灸法取神阙、会阴、涌泉、百会、关元。用于脱证，采用艾条悬灸，每次15～20分钟，以局部皮肤微红灼烫为度，每日2次。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你3．常用中成药（1）高热清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次～2次；或鱼腥草注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1次～2次；（2）神昏醒脑静注射液20ml加入5糖250ml静脉点，日1次～2次。（3点斑丹参注射液20ml加入5％葡萄糖250ml静脉点滴每天1次。（4）阴竭阳脱丽参注射液10mI加入5％葡萄糖20ml静，参注射液20ml加入5％葡萄糖250ml静滴可使，病好。参附注射液10mI加入50％葡萄糖20ml静推，或参附注射液60ml加5％葡萄糖250ml静脉点滴。可重复使用。（5）气阴两虚生脉注射液40ml加5％糖20ml静点；参麦注射液60ml加5％葡糖500ml静点。（6）昏紫丹3g灌每日1～2丹3g灌日1～2丸3g灌服，每日1～2次。安脑丸1～2丸，每日2次。（7）痰涎壅盛猴枣散２支，每天3次。二、西医治疗（一）病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎1．抗病毒治疗（1）无环鸟苷（阿昔洛韦）是目前公认最理想的治疗本病的药物。能选择性抑制病毒的特异性多聚酶及胸腺核苷激酶从而影响病毒复制而对正常细胞无影响。其作用较阿糖腺苷强160倍，病率从7%降至9%，拟为本病的病例应尽可能早期应用。5mg/kg溶于5葡萄糖或0.9生理盐水100ml中，每隔8小时给药1次，连续7天为1个疗程。（2苷共0。（3苷

作用机制同疱疹净。剂量1～8mg（kgd分1～2静制DA及RNA低为10～15mg/（kg·d，6～12小时内滴完，连用3～5日。（4）阿糖腺嘌呤作用机制似阿糖腺苷。剂量为15mg/（kg·d，静脉滴注，共10天。此药难溶于，因而增加输液量，对伴有颅内高压者不利。（5）制DNA扰DNA为50～100mg/（kg·d）静脉滴注，3～5天为1个疗程，总量不超过20。2．肾上腺皮质激素在本病的治疗中使用肾上腺皮质激素尚存在争议，但其可减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿，克服脱水剂所致的反跳作用，对显著的脑水肿是有益的。但应掌握适当的时机、适当的剂量和疗程一旦确诊本病应与有效的抗病毒药早期大量短程使用。一般使用地塞米松15～20mg加葡萄糖注射液250ml静滴每日1次10～14天以后改口服，渐减量。目前主张早期用甲泼尼龙1d用3～5天，再改用地塞米松静脉滴注。3．干扰素及其诱生剂病毒感染可使机体产生干扰素，它对多种病毒具有抑制作用（包括DNA和RNA病毒）且对宿主细胞损害极小。但干扰素的宿主特异性甚高只有在人体细胞内产生的干扰素对人类病毒性疾病有效且不易制备大量、纯净及高浓度的制剂。故目前未广泛应用。干扰素诱生剂有聚肌苷酸-聚胞苷酸、聚腺苷酸-聚尿苷酸、青霉素麻疹活疫苗等，使人体产生足量的内源可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你性干扰素提高抵抗力具有对细胞免疫和体液免疫的选择性作用干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部故在感染后潜伏期使用效果较显著。近年还在研究诱生干扰素的增效剂以期提高效果。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你4．转移因子可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，适用于免疫缺陷患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。用法：皮下注射2ml/次，1～2周1次。5．支持及对症治疗给予补液及营养支持。发热、癫痫等可对症治疗，对颅内压高者配合降颅内压20甘露醇注射液0ml，每6时1滴用5～7。炎1素，。使用原则为选用最敏感抗生素，如暂未发现致病菌可根据不同的年龄常见的细菌选用抗生素最好是选用易通过血脑屏障的药物以保证脑脊液中的有效浓度给药途径一般多采用静脉输入，使血液和脑脊液药物浓度短期内升高，病情严重、特殊情况下予鞘内注射。常用药物如下：青霉素G药天20～20万U分4～6药7～0后5～0少4。素8～12d同。头多有，4～2d分2～4。2～4d。头阴绿脓杆。2～4d，8～12时1。万菌药菌尤。1～2d，分2～4次静脉滴注。氨基糖苷类多用丁胺卡那霉素每天0mg天6～4万U。2压常用20%甘露醇，每次125～250ml静，5～0隔4～6或8～2复1交液250～500ml/d静脉滴注，可辅以尿剂，速尿20～40mg每日2～4次肌肉或静脉注射或β-七叶皂苷钠0mg加入葡萄糖注射液静脉注射每日2次在有效抗菌作用下可酌情使用肾上腺皮质激素抑制炎症、减少渗出、减轻脑水肿。3．对症及支持治疗维持水、电解质平衡，对高热者可使用退热药，有癫痫抽搐者可参照有关章节处理有昏迷和呼吸衰竭者要保证充足供氧保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸兴奋剂。4．并发症处理脑积水严重者可颅内钻孔或引流，感染消除后可行脑室-心房、脑腹腔分流术。硬膜下积液、积脓者可行硬膜下穿刺。（三）结核性脑膜炎早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素、、C）高食昏者，吞可喂。要通消褥应。可修改编辑欢迎下载，希望能帮到你1．抗结核治疗疗程一般1年至1年半。异烟肼（量8～12mg/（kg·d。链霉素SM：剂量0.7～./d。利（RP量045～06d。吡胺（A：剂量1.～.0gd。乙丁（EB：剂量0.7～10/d。对氨基水杨酸:少单独应用,常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗2～3/8～2d从日3～4g日8～2用%经3～5时完每日隔日1，溶变色能再。对结性脓可作腔内注射，每次用生理盐水配成10%～20%溶液10～20ml，每周2。在联合用药中尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联合方案有①异烟肼链霉和乙胺醇或对基水杨酸②异烟利平链素；③异肼利平乙丁。2．肾上腺皮质激素治疗用于治疗结核的作用仍有争议，但一般主张在强有力抗结核治疗基础上，合并用泼尼松30mg/d口服，或地塞米松10～20mg/d静，疗4～8周，待状脊异开好渐至药为迅速高压等可用激素加异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺鞘内注射，用泼尼松龙10～25mg或地塞米松2.～5mg加异烟肼100mg，每周2～3次，疗程1～15次。90mg/或1620m/d。轻异烟肼的毒性反应，一般用30～4降颅压酌用20%甘醇0ml静脉滴注6～8时1，0～0mg，静脉注射，每日2～3次；50%葡萄糖40～60ml，静脉推注，6～8小时1次。脑积水者可行侧脑室引流。5．其他治疗包括对症治疗、营养支持治疗等。6．鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者可考虑应用鞘内注射注射前宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：0.5～5mg/次,用盐水稀释成5ml,缓慢鞘内注,隔日1次,病情好转后每周1次7～14次为1疗程不宜久用异烟肼能较好地渗透到脑脊液中达到有效浓度一般不必用鞘内注射对严重的晚期病例仍可采用，每次25～50mg，隔日1次，疗程7～14次，好转后停用。7．手术治疗对孤立性结核瘤、结核性肉芽肿和脓肿经治疗疗效不显著，颅内占位效应严重可考虑手术摘除或行减压术术后继续使用抗结核药物脑积水严重脑室进行性扩大者应行脑脊液分流术对有蛛网膜粘连所致的脑积水可行脑脊液分流术。（四）新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎治疗原则是抗真菌治疗，及早用药，必要时可多途径吸较素