外科学总论第7章麻醉课件

第七章麻醉

Anesthesia高元丽临床麻醉学教研室1编辑ppt第一节绪论（Introduction）——基本概念——2编辑ppt目的要求1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管的适应症。4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。3编辑ppt麻醉（Anesthesia）——

运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）

——运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）——是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学4编辑ppt临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学5编辑ppt19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管； 中药和针灸；6编辑pptA.“上臂手术”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世纪)7编辑ppt《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）8编辑ppt

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展9编辑ppt

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今162年10编辑ppt临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉11编辑ppt第二节麻醉前准备和麻醉前用药

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情评估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4-50.712编辑ppt二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：

贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心衰；肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）；高血压（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg较安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮体阴性）等。13编辑ppt二、麻醉前准备事项二）、心理方面的准备：

术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：

成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。14编辑ppt二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品的准备全能麻醉机麻醉车15编辑ppt三、麻醉前用药(一)、麻醉前用药的目的1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品16编辑ppt（二）、药物选择：（1）全麻病人：镇静药、镇痛药＋抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药＋抗胆碱药。（3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；17编辑ppt（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。（7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。18编辑ppt（三）、常用药物（1）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。

19编辑ppt（三）、常用药物(2)催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g20编辑ppt（三）、常用药物（3）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg21编辑ppt（三）、常用药物（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。22编辑ppt第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念

全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。23编辑ppt一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。24编辑ppt吸入麻醉药分类（Classification)1）挥发性吸入麻醉药：

烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：

氧化亚氮、乙烯、环丙烷。25编辑ppt1.理化性质与麻醉性能：

分配系数(partitioncoefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。λ＝CgCbbloodgas26编辑pptMinimumAlveolarConcentration：

指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)27编辑ppt不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

28编辑ppt2.影响肺泡药物浓度的因素通气效应浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)29编辑ppt3.代谢和毒素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。30编辑ppt4.常用吸入麻醉药的优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。31编辑ppt吸入麻醉药的优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.32编辑ppt（二）、常用静脉麻醉药1、硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。33编辑ppt2、氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。34编辑ppt3、依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能35编辑ppt4、咪达唑仑(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。

药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。36编辑ppt5、丙泊酚(propofol)

是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。37编辑ppt

常用静脉麻醉药的比较

硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(++)血管扩张抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制→暂停，解痉抑制→暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性颅压、眼压↑幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43％)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

38编辑ppt（三）、肌肉松弛药1.肌松药的作用机制和分类（1）去极化肌松药特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)★(案例—美国护士杀婴儿案）39编辑ppt（2）.非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大

940编辑ppt2.常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥铂胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7041编辑ppt应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。42编辑ppt吗啡（morphine):

镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)

镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0μg/kg/min）。（四）、麻醉性镇痛药43编辑ppt二、麻醉机的基本结构和应用气源挥发罐呼吸环路系统开放式半开放式或半紧闭式紧闭式麻醉呼吸器44编辑ppt三、气管插管术(intubation)适应症：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救45编辑ppt（一）、经口腔眀视插管：示意图46编辑ppt（一）、经口腔眀视插管：模型练习47编辑ppt（一）经口腔眀视插管：实际操作48编辑ppt49编辑ppt（二）经鼻腔盲探插管注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。50编辑ppt（三）口鼻结合的气管插管法51编辑ppt（四）纤支镜气管插管法52编辑ppt（五）判断导管在气管内的方法按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。53编辑ppt（六）气管内插管的并发症损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管54编辑ppt四、全身麻醉的实施全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应55编辑ppt（一）全身麻醉的诱导1.吸入诱导：开放点滴；面罩吸入法:浓度渐增法、高浓度吸入法；一口气法。56编辑ppt（一）全身麻醉的诱导2.静脉诱导：什么是经典的快速诱导？药物：硫喷妥钠＋司可林具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉药代替。57编辑ppt（二）全麻的维持目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持58编辑ppt全麻维持期间应注意的问题镇静、镇痛、肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题59编辑ppt（三）麻醉深度的判断乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免60编辑ppt临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意识逐渐消失；40－30适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉（三）麻醉深度的判断61编辑ppt通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大62编辑ppt（四）全麻并发症及处理（1）反流误吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等63编辑ppt上呼吸道梗阻处理：头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。下呼吸道梗阻处理：检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。64编辑ppt（四）全麻并发症及处理（3）通气不足(hypoventilation)（4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg.（5）低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者。（6）高血压(hypertension)：舒张压＞100mmHg，或收缩压＞基础值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高热、惊厥和抽搐(fever,convulsion)65编辑ppt

第四节局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。66编辑ppt一、局麻药药理（一）、局麻药分类：A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡因，不易过敏。67编辑ppt一、局麻药药理（二）、理化特性：与麻醉性能有关A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。

C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。68编辑ppt（三）、吸收、分布及代谢1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。69编辑ppt（四）、局麻药的不良反应1、毒性反应：

常见原因：①愈量，②误入血管，③注入血管丰富部位，④高敏反应（hypersusceptibility).

中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。70编辑ppt预防：a.不超限量用药b.注药前先回吸有无回血c.根据具体病人的病情酌情减少用药量d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈值71编辑ppt治疗a.立即停止用药，吸氧。b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。72编辑ppt2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别

肾上腺素反应:

表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。73编辑ppt（五）、常用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗派卡因作用强度弱强中强强毒性低中中强低于布比常用于局部浸润表麻、神经阻滞各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉无无无一次最大剂量(mg)10007540020020074编辑ppt二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。

常用于下列手术：

1、眼科手术2、鼻腔手术3、咽喉、气管及支气管表面麻醉4、环甲膜穿刺5、尿道检查。75编辑ppt眼部表面麻醉76编辑ppt77编辑ppt和利多卡因78编辑ppt2、局部浸润麻醉：localinfiltrationanesthesia定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。注意事项：

1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。

2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。

3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。

4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。79编辑ppt局部浸润麻醉80编辑ppt3、区域阻滞fieldblock定义:

围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：

避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。81编辑ppt区域阻滞82编辑ppt4、神经阻滞nerveblock

（一）颈神经丛阻滞

由C1-4脊神经前支组成。

颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。

颈深丛：C4一针法阻滞。83编辑ppt颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Horner’ssyndrome:

颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。84编辑ppt85编辑ppt（二）臂神经丛阻滞brachialplexusblock

臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。86编辑ppt臂丛阻滞入路1、肌间沟法2、锁骨上法3、腋路法87编辑ppt（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。88编辑ppt（四）指（趾）神经阻滞在指根部或掌骨间进行。89编辑ppt

根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰－硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五节、椎管内麻醉90编辑ppt一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。91编辑ppt

椎体解剖图92编辑ppt3、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）

2、三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带93编辑ppt4、骶管：是硬膜外腔的一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！

穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。94编辑ppt二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。95编辑ppt（二）麻醉机理腰麻机理：

直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：

椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、“延迟”的脊麻。96编辑ppt（三）麻醉平面脊神经的体表分布97编辑ppt（四）椎管内麻醉对生理的影响1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。

98编辑ppt2.对循环的影响

99编辑ppt3.对其他系统的影响：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经被阻滞易发生尿潴留。100编辑ppt三、蛛网膜下腔阻滞1、定义

蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。101编辑ppt102编辑ppt103编辑ppt常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)1001220常用浓度(%)50.330.5～0.75起效时间(min)1～55～105～10平面固定时间(min)52015维持时间(min)45～90120～180120～150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普鲁卡因150mg＋0.3ml0.1%肾上腺素脑脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黄素1ml(1；1：1）104编辑ppt2、局麻药阻滞顺序血管舒缩神经纤维－寒冷刺激－温感消失－慢痛－快痛－触觉消失－运动麻痹－压力感觉消失－本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序相反。交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。105编辑ppt3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用A、适应证

下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证

不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。106编辑ppt4、麻醉平面的调节穿刺间隙病人体位注药速度药物比重107编辑ppt5、并发症术中并发症：1）血压下降、心率减慢。血压下降先快速静脉输液200—300ml，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素15mg,或肌注麻黄碱30mg。遇心动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。

108编辑ppt5、并发症3）恶心呕吐

a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、b.牵拉腹腔内脏、处理：针对原因采取治疗措施。109编辑ppt术后并发症:1)头痛:主要由于低颅压引起。平卧对症处理。2)尿潴留:针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。3).化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防110编辑ppt4).腰麻后神经并发症：a.颅神经麻痹：给予维生素B，并采取对症处理。b.粘连性蛛网膜炎：严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。c.马尾综合症：

111编辑ppt6、腰麻的适应症和禁忌症适应症2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者除非先基础麻醉，一般不用腰麻。112编辑ppt四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia113编辑ppt定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞（一）、硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。有直入法、侧入法。方法：单次法、连续法114编辑ppt手术部位手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5～6或L6～7(向头）上肢双侧手、断肢再植C7(向头）胸壁乳房手术L4～5(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T8～9(向头）中腹部小肠手术T9～10(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11(向头）下腹部阑尾手术T11～12(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L4～5,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1～2(向头）下肢大腿手术小腿手术L2～3(向头）L3～4(向头）会阴肛门、会阴部手术L3～4(向尾）或低管阻滞115编辑ppt

（二）、常用的局麻药和注药方法：

1、常用局麻药：

LidocaineTetracaineBupivacaine常用浓度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效时间(min)5～810～207～10维持时间(h)1～1.51.5～23.5～5116编辑ppt（三）麻醉平面的调节容量和浓度：质与量的关系注药速度：不可靠体位：关系不大身高：视情况而定年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之后成负相关妊娠：硬膜外间隙有效容积减少动脉硬化：易引起广泛阻滞117编辑ppt（四）、硬膜外阻滞的临床应用1、适应证和禁忌证适应症：最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。

118编辑ppt禁忌症：基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理。119编辑ppt2、常用局麻药利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。罗派卡因：0.5-1%，最大量200mg。120编辑ppt（五）、应用局麻药的注意事项加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题：短效与长效混合注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/2121编辑ppt（六）、硬膜外穿刺术1、体位与穿刺点的选择122编辑ppt五、硬膜外穿刺术2、穿刺术：A、直入法B、侧入法3、硬膜外间隙的确定：阻力突然消失负压现象：颈胸段明显试探性置管123编辑ppt4、硬膜外置管方法：调整斜口方向、确定置入长度、困难置管的处理5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理124编辑ppt（六）、阻滞平面的调节1、导管位置和方向2、药量及注药速度3、体位4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等125编辑ppt七、硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求：

穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等2、阻滞不全：

容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向3、完全无效：

导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误126编辑ppt四、硬膜外阻滞并发症1.术中并发症：1).全脊髓麻醉：原