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文档简介

老年公寓申请书申请人信息姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：_____________________身份证号码：_____________________婚姻状况：_____________________家庭住址：_____________________联系电话：_____________________申请人介绍我是一名老年人，今年已经__岁了。我身体状况一直不太好，需要经常看医生。现在的居住环境对我的身体状况已经产生了很大的影响，家中也没有任何家庭成员可以照顾我。因此，我希望能够入住贵机构的老年公寓，得到更好的照顾和照顾。健康情况我有以下的身体健康情况：（请在相应的空格中打勾）[]高血压[]糖尿病[]心脏病[]过敏[]慢性病[]其他请注明其他身体健康情况：_____________________另外，我还需要按时服用以下药品：（请在相应的空格中填写药品名称）药品名称剂量使用频率资产情况我目前的资产情况如下：现金：_____________________存款：_____________________房产：_____________________其他资产：_____________________请注明其他资产的具体情况：_____________________另外，我目前的月收入为：_____________________其他申请情况我还有以下的特殊申请情况：（请在相应的空格中填写）承诺及声明本人向贵机构申请入住老年公寓，本人保证所提供的资料真实、准确和完整。如途中存在虚假情况或隐瞒重要事实，本人愿意承担相应的法律和责任。本人也承诺切实维护公寓的安全、卫生和秩序，爱护公寓内的财产设施和环境，不与他人发生争执和纠纷，并遵守公寓内的规章制度。本人对公寓负责人、工作人员、其他老人和访客都要尊重，并且要积极参加公寓组织的文化、娱乐、体育等活动，并配合参加公寓内的有关工作。申请人签字本人已经阅读以上内容，并且保证所填写的内容真实、准确和完整。我愿意承担相应的法律和责任。签名

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