重症颅脑外伤病例讨论

急性重型颅脑损伤患者的麻醉项国联急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。颅内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力正常人颅内压平卧位时约为10mmHg颅内高压﹥15mmHg﹥20mmHg降颅压治疗﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难颅内压的生理调节脑脊液（10%）脑血流量（5-10%）:

脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需求量等脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间仅有8-10%的空隙病史患者男，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科会诊，欲急诊手术。术前查体神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下SPO2100%。术前实验室及影像学检查血常规：Hb10.1g/dL，余大致正常。生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮19mmol/L，血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,,Na+130mmol/L。颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠等部位血肿。术前会诊意见及处理建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并行麻醉前准备。请内科急会诊。内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。A：术前评估及准备A1：术前如何评估患者？一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有无合并其他部位的复合伤。患者发病的原因及神经功能评估？高血糖的原因及对预后的影响？心脏功能评估？肾功能不全的原因？分期？该患者低血钾及低血钠的原因？急诊手术的风险？A：术检前评诉估及杜准备A2：如果屿病情测允许芬，术伏前还鸭需何添种检即查？A3：术前婚应作盏何准乱备？A4：本底例患拜者手福术时助机的傻选择员？麻醉贪及手霸术过枯程12：40狭AM入室冰，BP馋14斜0-名15廊0/擦90慨-1汇00维mm锐Hg，心害电示凉波提暑示房妈颤，HR肃10担9次/分，呈其他爸体征饺同术用前。入室崇后面星罩吸队氧、仍开放给第二峡条静紧脉，落于足五背动尼脉行养有创图动脉则测压乔，动阻脉波晚形可族见部润分脉语搏波群形脱报漏，箭脉率80僵-9场0次/分。诱导源前动飞脉血轻气PH当7.兆14PO222烂4m用mH贩g，PC惜O247亏mm抄HgNa兽+湾13糕2m角mo环l/波L，K+蓄3呈.0驶mm裕ol膊/LGl眼u纷21广.8或mm现ol皆/LBE北-1蓄2.众5m律mo隆l/竭L，HC肯O3亡-1结6m融mo嘱l/蹲L,理La意c侄2.搏5m端mo蜜l/胳LHc乓t凳27棕%，Hb谦9言.7普g/训dL麻醉漆及手探术过微程快速揪诱导血（按员饱胃粘处理移）：浇长托默宁0.粱5m坦g，芬李太尼10贱0μ急g，爱积可松50名mg，丙版泊酚30窑mg蠢+2偿0m晒g（密继切观晒察血岸压下折缓慢轨推注鹊）PE勤EP模式竿轻度尘过度伪通气命，维悔持ET僻CO230奥-3蛮5m磁mH驴g。术中销丙泊叔酚2-穷4m翻g/艇kg柳/h，七裕氟烷0.绸4-栋1.逗5V袭OL良%维持仆。普通银胰岛逃素4u湾/h持续海泵入域，15翅%氯化贱钾10腿ml入50辩0m具l生理阿盐水膛持续叫静点背，术仅中自机体血脊回收虏。麻醉等及手蜡术过眠程开颅沈前BP沉12膛0-看14己0/嫂70丛-8休0m胜mH塌g，HR脂80源-9冷0次/分，坑脉率60秒-7志0次/分。切开膀硬膜藏后，麦血压舞控制迟在10据0-堆12照0/盗60谣-7截0m怪mH巧g。手术1小时度血气愿：ph场7胁.2膜3，PC赌O235户mm牛HgNa盈+1维33悟mm吴ol柜/L扛,K羞+3盖.8作mm道ol准/L转,G扎lu穴19搁.8天mm羊ol糠/L，BE尽-1荐1.遥8m估mo吸l/福L，La阻c2池.5纽奉mm难ol虏/LHc育t2壤0%，Hb堆7.同2g眯/d骡L。持续撤泵入RI、输扒注悬吼浮红也细胞遭。麻醉寄及手岸术过暖程手术弓时间宜共约3个小程时，顺术中饼出血白约70恋0-嚼80祖0m涨l（包虎括术傻中清攀除的殖血块拥）。削术中谅共输挪注晶短体10析00纽奉ml，万耀汶10株00溉ml，悬绵浮红有细胞4u，自芳体血俱回输22赞0m汁l，尿贩量40萝0m匹l。术毕BP疼10燃0-风11辜0/箭60墙-6孩5m迈mH吩g，HR堂70前-9蓄0次/分，动房颤贡，脉净率50笼-7驼0次/分，SP驴O2面10酸0%。准舱备带繁管返IC序U。B：术害中麻竹醉管喂理B1：应何慢如进夹行血释流动钻力学县监测脉？B2：麻醉翻药物典应如属何选袋择？B3：如何字进行仰气道泽管理药？B4：术中柿如何跨维持鞋良好杜的脑鲜血流讯灌注网和氧困供？术中行麻醉脖管理B5：术中箩血糖路控制寨的目店标？开速度扩？方别法？B6：该患般者如绕何纠侮正酸旅碱失按衡？B7：重症招颅脑净损伤宵的患岭者术山中液谎体治讨疗的侄原则蒜是俭什么挂？B8：是否驶应给巨予皮借质类负固醇宜？术毕IC肥U告之30分钟矮后方菊可接壤受病晌人，储故于机手术军室内炎等待傻，麻咬醉机解控制碗呼吸箩，追杀加爱怕可松10纷mg。期间忘血压走有所裹下降戏，BP者90裕-1兼00饺/5从0-头60约mm梨Hg，心罩电示滋波可怀见心扯跳不朗能下佳传次疮数增龟多，捡停博姻时间蜘较术卵中延剪长。术毕巾突发咐事件拟提蚂升血楼压以助提高呼脑灌句注压馒，准驻备给匹药时鞋患者铸脉率止突然卷下降兆至0-驼20次/分，株血压颤迅速生下降镇到测号不出劣，即惠行胸暖外心沙脏按胞压，哲予肾烦上腺货素0.铺5m错g静推凭，无凡效，伶再予膛肾上瘦腺素1m岔g静推坡，5%碳酸皱氢钠12统5m鸦l静点京。约2分钟鸟后心叔电监怪测从搞直线肃转为殃室颤蜘，行20指0J胸外叼除颤1次，的患者樱恢复刻自主款心率20绢-3筛0次/分，另再予界肾上雾腺素1m贸g静推侧，继控续心炉脏按宇压。HR逐渐锅上升定至80雾-1响00次/分，聚律不璃齐，断血压剖逐渐完上升沸至22锅0/量12疾0m浇mh总g左右帜。5分钟下后血道压逐戏渐下挪降至13失0-瓣15根0/兴60在-7伶0m付mh渔g。生命号体征卵稳定滤后带肃管送币返IC循U。复苏应后血杰气ph罗7谎.1艰8PO245玩0m犯mH彻g，PC誉O244想mm炕HgNa台+1须39宋mm刚ol晓/L，K+钱3.桌1m载mo元l/爬LGl倒u1镇5.徒7m偏mo毁l/死LBE成-1兽1.冬3m轮mo哈l/画L，HC突O3总-1誓6.坐4m驶mo绣l/蔑L，La繁c4码.9雨m箭mo旅l/钉LHc回t2使4%，Hb仗8.构6g醉/d腔L术后众转归术后剂患者猴一直础深昏齿迷，惠控制熄呼吸储。心油电监妄测及及多导拿心电资图提丘示阵俩发房攀颤、冤室内鬼传导给阻滞付、室她早、T波倒与置、框左室鼠肥大令；II度房连室传拴导阻里滞。术后48小时肥患者惯死亡牧。C：术伟后管汪理C1：该患燥者术贿中出樱现何析种心锹律失声常？元心跳格骤停欣可能厉是什支么原厅因？汁应如软何处铸理？患者摩发病勇的原胸因高血兄压脑血致管畸匀形脑动温脉瘤常、脑医肿瘤血液浇病应崖用溶减栓抗傅凝药政后淀粉枣样血歼管变其他格拉未斯哥纸昏迷组分级压（GC握S）GC牲S是头轿部创药伤以信后国凳际应亦用最健广泛因的一骆种评间估方或法，全用于办评估疤伤后阁神经轧功能御状况标和脑顺功能吨失调舟严重肾程度滑。最高个分15分，柄轻型栏颅脑渗损伤驶（GC残S1迅3-康15），林中型格颅脑偶损伤详（GC编S9午-1浸2），线重型彻颅脑险损伤(G最CS葛3-镰8），仍其中客重型酒又分倾为6-虑8分重喝型，3-见5分为扭特重勺型。重型亦和特番重型旺颅脑沙损伤闹死亡氧率高概，麻得醉风她险大殖，术泽中可盖发生宽急死待。GC察S（Gl隐as吉go弄w昏迷黄评分削法）睁眼反应不能睁眼刺痛能睁眼呼之能睁眼能自行睁眼1234言语反应仅能发音，无语言胡言乱语，不能对答能对答，定向有误能对答，定向正确1234运动反应刺痛时肢体松弛，无动作刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时肢体能回缩刺痛时能定位，手举向疼痛部位能按吩咐完成动作123456神经扛功能叙评估尊的其番他方夸法瞳孔刑的检义查：双侧畜瞳孔耽固定面扩大刮可能渠提示瞧预后谎不良饥；单侧卸瞳孔季扩大宿是血扁肿扩印大的搂表现宜。头颅CT、MR率I（金形标准旦）该患腐者神搬经功吊能评莲估格拉电斯哥姜（GC扔S）评拐分4分双瞳隶孔不洒等大直接旱间接糊对光宴反射朵（-）CT提示剖：颅汪内出鉴血、挺脑疝双巴钉氏征撇（+）患者岂为特怒重度菠颅脑息损伤高血洁糖的耕原因应激欺性高秋血糖阶？原有果糖尿坦病？糖尿术病酮动症酸丘中毒叉？糖尿才病高妹渗昏牌迷？高血晚糖对坊颅脑剂损伤喘患者犯的影海响与颅顺脑损奔伤的零程度匠呈正登相关患，早客期出鸡现的碗高血拌糖是竭反映认头部寇损伤郑的严也重程林度和销提示间预后勺的一念项有纯意义颜的指萍标。升高烂的血递糖为秤无氧马代谢或提供超了底影物，掌使乳爹酸生谋成增疮加，桑细胞抬内酸讲中毒至，加锁重缺邪血后水脑损功伤。高血联糖可莫产生谎渗透疮性利震尿、壁高渗抵性脱宽水，语加重村钾的岩转移敏和排喘出，赏增加仙糖尿裙病酮币症酸争中毒则、高鼻渗性办昏迷勉的可截能性腾，加卸重脑朽水肿腥。心脏境功能茄的评党估体力或劳动贺者，开发病狠前能价正常忍工作既往瞒病史彼不详访，可椅能有严高血美压、或糖尿喇病心电闭监测拢：房熔颤缺乏雕其他逮客观缘瑞依据估计朝患者葵发病荷前心幼功能乏分级Ⅰ-I无I级肾功员能不造全的简原因糖尿间病（40炭%）√高血轰压（27个%）√慢性赛肾小糊球肾昼炎（13巷%）囊性判肾病教（3.瞎5%）间质课性肾盆炎（4%）其他浩（12膜%）肾功盼能损厦害分辜期病史胜不详兄（高适血压蜘、糖劝尿病色？）血肌练酐42虏7μ胀mo睛l/半L，血泉尿素侨氮19狗mm忆ol滩/L，酸召中毒肾功听能不龙全失深代偿盗期（认氮质冶血症烘期）该患度者低泰血钾具的原奶因发病蛛前有浊无口哈服利型尿剂跟（抗皆高血不压治重疗）皇？高颅肤压导广致呕牧吐利尿导剂和演脱水怨剂的窜使用装导致街多尿搞引起婶钾丢兼失高糖作引起招无氧猛代谢础增加东，细货胞内院酸中蛋毒，汽细胞允外钾归内流颅脑杂损伤棍后大丙量儿紧茶酚奏胺释蔑放,产生Ɓ2肾上伍腺素能物摊质,刺激Na考+-办K寨+A秃TP酶,使血守钾转丝式入细狡胞内勾引起括低血扶钾，暂该作透用是梦引起炒低血煤钾的掉主要海原因颅脑轨损伤某患者刺其他隶电解拖质的清变化抗利猎尿激卫素异卫常分线泌综澡合征书（SI召AD孝H）、婚脑性醒盐耗监综合友征（CS域WS）是币发生菜低钠晃血症登的可银能因久素。创伤垫性头输部损井伤以管后镁腥离子揉稳态洲将发物生变豪化，监低镁士血症斤会引削起心务律失世常、侄癫痫婆发作表及神求经激贤惹症醒。抗利驼尿激尺素异午常分蚁泌综独合症翅（SI侵AD困H)颅脑然损伤AD题H分泌茫增多水重丸吸收尿量水潴安留血液肃稀释垮性低掉钠血钠13汁0m咏mo绝l/病L可以烈出现况意识但模糊培、抽忙搐、捐或昏冻迷，激重者骆可以驾瘫痪僻、惊铲厥或扬死亡诊断效：钻低血抬钠袜（13尝0m温mo烟l/赖L)高尿联钠(80复mm善ol粪/L糕)低血渗(27播0m布Os屋m/饥kg征.H承2O昂)高容港量高尿渗脑性校盐耗女综合洪症(C撇SM蔬S)AN寒P异常挣增高尿树钠排密出衰出现铁血浆AN疯P值与爷钠平乱衡呈届负相凶关临床猜表现消与SI委AD冰H相似巡寿，区茄别在翅于后腥者低聪血钠部伴血特容量抽增加,多出振现在滔珠网陈膜下浑腔出狱血的休病人临床容特征幅：低控钠血讽症、煌容积笼收缩燃和高叫尿钠汪浓度班（>未50mm堆ol亭/L）三联寄症急诊动手术捉的风抚险急性沃特重证型颅饶脑损爽伤内环骑境紊徐乱心律抗失常肾功由能不减全AS鸦A晴ⅣE如果铃病情半允许寻术前栽还需彻何种非检查尿常脏规，宿尿酮仙体眼底形检查糖化壁血红匀蛋白超声烫心动劲图颅内营压测畏定术前提应作演何准权备尽快炼完善生必要这的检皇查术前屠降颅久压处杆理（致甘露众醇、止钻孔相减压殊）纠正型电解庸质及掉酸碱捏失衡向科桌领导形及院攻总值斩班报滋危重与病例术中值血流仁动力辜学监律测血流晓动力馅学监匀测的用目的黎是要轨使手乒术不怪同阶秧段的颗心血谷管变肯化在塘适宜颂的范敢围内开颅滔手术航前应们当做湖直接极动脉天血压宗监测重，监天测连稍续动犁脉血权压变夸化，寻指导站血管狼活性扶药的锡使用悬，并斧随时溜抽取组动脉盲血做披血气粪分析放置里中心渡静脉鼻导管遮或肺类动脉候导管周有利旨于指鹅导补算液麻醉振药物掌的选荷择巴比服妥类逼：曾删经被该认为衰脑保砍护最衫佳用脸药，期由于毯苏醒脾延迟六已不宣再作朗为首仁选依托缩慧咪酯年：对扔血流帽动力妄学影猫响小势，持撕续应晨用要套注意戒对皮走质功誉能的袋影响异丙带酚：啦注意钓由于盏外周蕉阻力么降低发导致质血压摧降低击，脑衡灌注相压降剑低的添作用苯二箱氮卓厦类：庸具有监催眠越、镇商静、散抗焦则虑、变遗忘雪和抗介惊厥斜作用炸，目耐前被眨认为倡是理烛想的吐辅助诉用药麻醉欲药物太的选冶择除氯平胺酮殊外，踪蝶大多戴数的唯静脉贡麻醉碑药物招都有伍显著销的降繁低颅蜂内压铺和脑纸氧耗义，只旬要维扭持血哀流动晶力学耀稳定恨，都量可以悲合理扫选用所有渴的吸纽奉入麻养醉药撤均有迈脑血敢管扩析张作永用，葛使用蚁应谨栋慎（疑﹤1.书5M乳AC），您当IC黑P失控渣或手峰术野扶紧张厕时宜帆停用典或减详小吸余入麻轿醉药肌松船药避语免选粥择有拐组胺猎释放煤的药追物，裤琥珀顺酰胆虹碱在滚高血驾钾的欧患者拴禁用选用租对肾驳功能焦影响逐小的腐药物茅。术中翼气道磨管理影响吨颅脑兽损伤抹患者码插管肆的因剖素饱胃颈椎流情况膏不明出血是、气皇道受恒损、勉颅底旦骨折容量棍状况只不明不合姿作低氧匠血症颅内碧压升倚高术中壤气道娃管理宜气绩管插住管，冰保持触呼吸富道通堡畅受伤伤史与盖进食旗史不诉详，愧肾功详能不蝴全和开糖尿吸病患搂者可椅能存迁在胃现瘫，券应按菌饱胃牌病人清处理番，防尖止反工流和体误吸无困闻难气少道的腔患者粗可采错用快艰速诱孤导，言环状丈软骨灰加压烛，合得并颈甘椎骨言折及袖颅底碌骨折盐的患跑者必肌要时耽行气同管切惩开术中齿避免暑缺氧辅及二完氧化奸碳蓄榜积，多防止校麻醉饶过浅魂、肌拐松不提足引棋起呛旺咳，僚导致尾颅压真升高术中省气道继管理轻度薯过度蛾通气Pa贡CO阀2:守30枝-3桃5m五mH惑g，适徐当的的过度瓜通气违可以闸降低驻颅内侦压，底但长擦时间膝高过冷度通挽气会都使脑款血管环收缩耍，受薄损脑密组织支的血燥流量碰降低素导致旨脑缺洪血。目前BT宵F指南浊不建矿议进涌行预熟防性地高度葛过度步通气绵，尤燥其Pa牺CO尸2＜25坚mm啊Hg蓬,只在圆出现非急性俭神经满功能染恶化对或颅露内高霉压危辜象而月对其樱他治炮疗措势施无角效时老可以持短期些内行番过度日通气栗来降扒低颅做内压枯。如何毁维持酱良好钻的脑亦血流械灌注咳和氧政供维持唉足够兼的循阿环血针量，肢开颅逗前既挑要脱纠水降隆低颅细内压华，又畏要补闸充因挖大量滥利尿科或失魔血导单致的德低血半容量开颅尘前麻姥醉的欧目的祝是维允持足春够的育CP念P，税维持葵适当什的高阴血压港，防定止I妈CP像增高怠，或惜降低消已增括高的例IC汁P，趋避免转脑疝箱的形斥成或李加重开颅扶后，混使颅老内容混物松顾弛以搬利于孙外科萍手术俗的进叫行颅内星成分桶及其尼容量禾调节瓶（压委力-容量忆关系贝）脑组股织（杜水肿惧、肿获瘤、竹血肿借）型手术鸟切除苗、利镇尿剂脑脊苏液睬引流血液动脉淹血传减届少脑爪血流袋量静脉炊血云增嫩加脑袖静脉羞引流影响臭脑血繁流的月因素Pa乡丰02、Pa标CO群2脑代路谢率清醒碗、疼煌痛、湖痉挛草、温蓬度、垫麻醉滤药血压/自主燥调节厌状血管苍活性合药麻醉艇药、祸升压名药、颤变性锄肌力透药、寇血管寇舒张剑药血液锅粘度如何步维持叠良好程的脑痒血流停灌注牺和氧颤供CP骡P=发MA降P-特IC就P，底60都-7昨0m绪mH魄gBT恭F：帖CP抄P成协人5晒0-碑70俯mm诉Hg干,小会儿＞傻40雪mm姨Hg保持捞气道骡通畅肚及充乌足的密供氧降低堆脑氧每耗（虚药物沙、低挑温）放松厅输血差指征朽，适泽当提盏高H姑ct术中纤血糖融控制幻玉的目吉标、图速度看、方它法目前慰多数滋相关世文献照来自赠于IC欢U数据耽。目标务：7.谈8-刊10极mm拉ol光/L腥(美国般内分胡泌学吩会20融09年对披危重窗住院乱患者局高血洒糖治鸣疗指划南）炼。推荐腊方法摔：小疤剂量语胰岛历素法紧，，腿血糖告＞33恋.3惰mm欺ol藏/L可静啦注10嚼U后再翼持续樱泵入混，血槐糖降喉至13摄.9郊mm厦ol乖/L时输扔入5%冬GS含+胰岛降素（2-国4：1）+钾或胰肾岛素拨减量库，使血糖焰以每节小时3.攀3~抵3.盼5m秤mo清l/磨L（60劲~