谢瑞满骨质疏松症

七年制内科学教学理论授课

第28章骨质疏松症

(Osteoporosis,OP)Presentation:2005年谢瑞满

Rui-man

Xie，Ph.D.,M.D.ProfessorofNeurology&GerontologyZhongShanHospital,FudanUniversity,教学目的-Objective

（一）熟悉骨质疏松症的概念、分型及发病机制

（二）掌握骨质疏松症的诊断、防治及药物治疗

（三）了解骨质疏松症的流行病学与病因学教学时间-45分钟×2【概述】-Overview

【定义】-Definition

本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病，OP常见于老年人，是一种临床综合症，引起的骨痛、骨病及骨折影响患者的生活质量。2001年NIH认为是OP骨强度的损害，使骨折的危险性增加的疾病。骨强度主要反映骨密度和骨质量的完整性。骨质量包含骨结构（几何学）、骨转换、骨损伤的积累（细微骨折）和骨矿化等。

图例骨质疏松的演变过程

（因版权删去6个图例）正常椎骨50岁绝经期有血管舒缩症状,如潮热等55岁以上

绝经后期脊椎骨折比其它类型骨折危险性更高75岁以上脊椎后凸有髋部骨折危险椎骨后凸【病因学和危险因素】-Etiologyandriskfactors正常骨代谢主要以骨重建（boneremodeling）形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。OP病因未明，可能与下列多种因素有关：遗传素质如基因多态性；内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏；生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。【流行病学】-Epidemiology

随着老年人口的不断增长，原发性骨质疏松症的发病率将继续增长，男/女为1/8。为常见病的前10位，中国和美国各有2500万患者。骨质疏松症:问题的严重程度全球范围内，一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40%。1欧洲>50岁的妇女中椎骨骨折的发生率为每年11/1000。2单在美国，估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨量减少，存在骨质疏松症的发病危险。31MeltonLJJBoneMinRes7:1005-10,19922TheEuropeanProspectiveOsteoporosis

Study(EPOS)Group,JBoneMinRes17:716-724,20023America’sBoneHealth:TheStateofOsteoporosis

andLowBoneMassinOurNation.Washington,DC:NationalOsteoporosisFoundation1-12,2002【发生机制】-Mechanism

生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞(osteoclast)活性增强，同时成骨细胞(osteoblast)活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。影响骨强度和骨折危险性的因素骨量

几何学骨强度骨折(骨结构）内在的材料属性小梁灾骨结穴构和姨骨强连度（因晚版权强删去排动画竭图例扇）纵向无的支许撑柱钩结构负责瓦承重唯，它掀是下列因狭素的挨函数1.叶支撑亭柱的魄材料2.挥横切朽面的筑几何庙结构添加倘水平曲方向优的横征档，店通过缎缩短狭每个典支撑兽柱的奔有效就长度鲁，从模而大耍大（底指数挠级）瞧增加龟骨强唤度【骨弦吸收疾及其些影响拐因素砌】1、饺妊娠袜和哺鸽乳：沟钙等潜的吸薪收2、纱雌激熔素：桃老年蝇缺乏丈时，镰破骨揉增强3、浇活性贺维生杰素D：促进磨钙结括合蛋熔白生俯成，原增加绵肠钙吼吸收4、片降钙神素：伯破骨拌细胞味上有闷其受笋体，俊抑制柔破骨赢细胞衫分化秆、成幅熟和第活性5、项甲状意旁腺瓣素（PT掠H）驱：一般礼作用筹于成亡骨细孙胞，外促进兰破骨削细胞颤的活寺性，所使骨叶吸收傍增加6、超细胞芹因子院：IL遗-6促进稼破骨左细胞驱的活火性，求使骨壮吸收屋增加睬；TG旋F-那β和TN大F促进抖骨吸彼收【骨声形成跪及其新影响悲因素帝】1、农遗传构因素庭：基因责多态调性包则括受酬体基倘因、亚细胞血因子蜻、易盼感基珠因、甚其他练基因2、做钙的坑摄入朱：3、赛生活守方式炮、环费境：龙运动棍、饮环食、躬日照【骨酿组织碰细胞唐凋亡械及其翠影响那因素牛】骨代白谢和冲骨量欧的维提持与球骨细段胞的途数量舌有关榴，骨弱细胞鼻由前撒体细井胞的筹分化梳和成慰熟细隔胞的农寿命模即凋冤亡的咳速度繁有关障，阻友止骨璃细胞付凋亡觉即延衔长其讯寿命旨，可格提高爹骨量茧。骨重黄建过归程（因拉版权售删去贵动画途图例氏）破骨细胞衬层细胞骨矿化瞎骨成骨细胞类骨质衬层细胞吸收腔骨更册新率嗓高导暂致应输力梯柴级集游中和蚂穿孔（因孟版权辟删去集动画排图例畏）衬层细胞骨破骨细胞应力梯级集中穿孔【临谅床表摔现与船分型防】-Cl阶in抹ic东al俭m即an井if餐es会ta钉ti故on禽a你nd萌t底yp御es骨质勉疏松扇有三折类：继发跟性骨疤质疏置松症夺：内分弹泌性筐疾病与、骨站髓增泄生性略疾病均、药洪物性东如癫步痫用年药使婶骨量须减少假、营副养缺跃乏性驰疾病良、慢犯性肝释病、仪先天狠性疾录病、贷废用转性骨辣丢失陷、其局它；特发丑性骨广质疏饶松症辟：青少迫年或废轻壮代年成许人骨爆质疏逝松症致。原发汁性骨侵质疏筐松症亡：【临模床表枕现与班分型倡】-Cl粮in束ic催al眼m霞an职if并es绝ta控ti映on吼a诞nd幸t萄yp清es原发榆性骨表质疏羽松：Ⅰ型皱绝经在后骨与质疏路松症颜——访是雌薄激素响缺乏所引起幻玉的骨疗小梁嫩骨量昼加速胆丢失辽，椎恢骨压献缩和更桡骨纠远端泰、股铁骨颈督骨折敲较常结见，恨骨转斧换率也（bo核ne庄t声ur次no驻ve裹r宗ra增te献）增高礼即高货转换敏型OP拘；Ⅱ型求老年和性骨逝质疏畅松症捕——桐是由铜衰老共引起毫的骨倦小梁碌和骨压皮质母逐渐帽丢失梨，椎堂骨楔霞形骨阳折和浊髖部难骨折加较常词见。【临桥床表飞现与精分型危】-Cl妻in此ic窄al制m勿an截if么es棵ta昆ti滋on狸a传nd既t钟yp荒es临床充上多妨无症子状，专在X线摄饲片时泉偶而叹发现穿椎体详压缩愈性骨风折；有的戏椎体丽压缩顾性骨流折后许，立盯即有村急剧猛锐痛执，常技无外姻伤史条，可擦发生吓在咳症嗽或筹打喷芒涕后醒，不陡给特卡殊治圣疗3京～4现周后拢可逐议渐缓则解；背部阔慢性各深部印广泛妙性钝勤痛，肢伴全捆身乏伸力等苗；慢性封疼痛且，是胀肌肉说痉挛据、神焦经末晴梢刺膨激或冰继发树于骨杠折及像骨骼裙畸形蚊后的捕退行剩性骨醋关节吊炎。【临理床表冈现与佩分型葬】-Cl愤in习ic谎al东m注an诱if畅es渠ta蹲ti慕on鸦a肥nd碍t赴yp嫩es疼痛动常因嫁脊柱忽弯曲框、椎则体压溪缩性创骨折搅和椎建体后敌突引养起，浴椎体锈压缩贪性骨扒折引存起身沉高缩狭短和冬导致让脊柱无后突冶，脊给柱后拢突又兆可引堪起胸隐廓畸夹形，拨影响翻肺功哲能。【临惭床表臭现与断分型座】-Cl郑in仆ic桨al四m掩an捧if经es虹ta地ti盾on抄a毒nd惧t厨yp体es老年江性骨魂折占宁各种途骨折吉的1总/3戏。上龙海6应0岁个以上米10趣万人修中老扎年男映性为浊17怠5，过女性荐为2扎80富；6静0岁贤以上危骨折道率在习女性牙为1扒9％赛，男绪性为你12何％。美国暂的股仿骨颈东骨折话的发这生每风10钟年增互加零40肌％；诸英国灾、瑞变士的径老年饿骨折堵者为映6滋0％左。骨质误疏松酿症在阳马来遗西亚迟65柳岁以模上妇拳女有脑1/帮3；项5拾0岁霉以上摄妇女梢，加磁拿大懒有1波/4暮，日自本为蒸30穷.3见%。【实利验室锯检查采】灯-Ex买pe释ri巾me意nt横al般a蔬ss镜es渴sm睬en朋t血钙赚、磷奶、碱亮性磷详酸酶夕，骨爆钙素激、血范甲状皮旁腺即素、娇尿羟找脯氨殃酸与烦肌酐上的比胆值、锁尿Ⅰ型胶忍原N端肽捎与肌单酐的察比值爱；【实姓验室短检查范】鸣-Ex口pe结ri日me叔nt越al询a米ss扬es炮sm旦en石t临床蹈上骨喊密度狭测量创方法流主要祝是双捉能X线吸梨收测捷量法孝（du备al桃e绞ne犬rg丢y六X-邮ra蓬y肾ab右so酱rp伸ti煤om固et迁ry阅，D燥EX违A）和定礼量CT检查附等。护骨密子度测休量有必利于忆了解脾早期机骨量户减少症，预哑测骨具折发崇生和瓶监测布药物胶治疗厉；骨骼X线摄胀片在义骨量咐减少纯>3崖0％旋时才哄显示剑，主筛要表秋现为衫骨密库度减戴低，塞骨小难梁减枪少，背骨小酿梁间虫隙增不宽，检横行肤骨小统梁消肺失，垫骨结晚构模续糊，首椎体喜双凹绵变形器。骨小肌梁穿酿孔因版擦权删丽去2焦张图扭例【实从验室嫁检查葬】心-Ex璃pe膛ri编me河nt扔al闷a括ss库es浊sm葵en由t因版钻权删吨去2脾张图叹例【实脊验室缝检查致】两-Ex上pe季ri牢me元nt昨al向a墙ss愤es促sm房诚en芹t因版富权删歇去3泡个图春例【实意验室披检查舅】誓-Ex而pe透ri对me箭nt肤al般a旷ss骨es训sm武en龄t骨形钱态计担量和访微损痛伤分拾析：CT垂、M粉R、简US正常役骨质田骨质增疏松因版颜权删仇去2名个图培例【诊易断与亩鉴别惊诊断驼】-Di优ag湿no师si府s叫an煎d及di振ff健er洁en钓ti哈al航d夺ia灾gn李os碗is19淘94年WH届O提出雁女性救骨质浅疏松选症的怒诊断敏标准梨，即卷骨矿潮密度传（Bo码ne歼m魔in请er缓al墙d表en炭si盯ty贤，B毛MD矿）在正膨常青掀年人辈平均才值的有1个扯标准品差之笼内作竟为正寺常；旷骨矿农密度窑在1滔～2别.5僵标准疮差范拼围内员为骨教量减却少；险高于券2.斤5标州准差史则为漠骨质朵疏松挨。【诊惊断与疲鉴别档诊断做】-Di绕ag咐no具si扣s甚an朱d裤di甚ff渔er湾en肺ti俩al施d犁ia雾gn沙os杠is参考WH载O的标葬准，违我国露以种某族、垄性别养、地暮区的肌峰值献骨量芽（M为均辆值，SD为标辽准差怨）为等依据笔：1.雄＞M－耍1S投D为正伶常；2.M－避1～割2S者D为骨爆量减澡少；3.M－看2S除D为骨来质疏丑松症绵（可晃分为降轻、依中二慎级）窑；4.M－喊2S掘D伴一承或多毒处骨捐折，芽为严熔重骨夺质疏伐松症填。主要负用于访女性极成人踏、男妨性参沸照执评行。【诊惭断与脖鉴别新诊断袍】-Di五ag结no蒸si助s劲an株d泡di冬ff衬er晃en园ti摩al项d启ia楼gn避os觉is判断斥骨密滥度减踪蝶少尽胀可能握以骨滋矿含视量和角脊椎X线片母相结口合，踏主要傍以DX农A检查靠制定垦，不捧排除谦多种待方法笑的应挂用。透尚无静骨密顶度仪棍的单抵位，词常用羊脊椎您和髋泽骨X线片点诊断衫骨质慎疏松冠。滩注意有与其尝它导火致骨炒量减监少的矛疾病迈鉴别数。Br禁ea牛k握10娱m挺in爪ut坑es【预坡防与埋治疗帆】果-Pr纸ev炼en初ti裁on折a丑nd驶T乳re贪at贡me边nt防治驾措施酱三大红原则浸：补钙运动士疗法饮食熊营养厚调节预防担摔交庸、跌类倒。【预晚防与撕治疗安】-Pr剪ev役en地ti虑on听a拔nd隐T轨re峰at顽me慨nt临床交药物胞治疗虚一般乳分为忽骨吸汤收抑六制剂渠、骨甜形成密促进馅剂以瓦及改肢善骨巨质量巷的骨炎矿化立药物铅。需要药掌握把雌激慨素、请钙剂槽、降财钙素朽、二部膦酸赴盐、赢维生茫素D类等晌的适相应证纯、方罚法及风注意岩事项尿。其它卡骨形诵成促慰进剂色（bo环ne防-f串or袍mi异ng恒o剧r飘an兆ab瞒ol仿ic勾a常ge软nt的s欧）如fl辟uo烈ri锋de扫、S殃tr糠on鸭ti照um绢r拘an颠ea户la玩te申、p低ep伞ti咽de正g境ro谊wt写h联fa怒ct丈or洋s、略P乐TH景、S奖ta茅ti阀ns雄；骨吸模收抑满制剂衫（re区so裳rp哈ti携on下i召nh榜ib性it定io阵n）如雷扔洛昔骄芬、异丙乘氧黄帮酮。药物史治疗乐——们雌激汉素（Es弃tr让og犬en辱）主要旨通过烤直接边刺激省骨组还织中泥的雌财激素桥受体演或间退接抑馒制某线些细概胞因踏子类磨产物坦而抑揉制骨服吸收话。适用秆于骨蹦密度阶较低况，无甘乳腺既癌家堂族史情，有册绝经传后症丹状和装甲状嫩腺激唐素替匠代疗瓣法的谁患者梨。减少点骨丢主失、心增加凉骨量及、缓压解骨司痛、料降低隐骨折指发生符有肯抬定疗蜜效。副作围用有扇子宫针内膜轿癌、吃乳腺骄癌、量血栓茫性疾舞病等掀。雌激哨素受饮体分艇为α和β两种做：α受体波主要艳在外该周，据如雌察激素敏能够液治疗致骨质探疏松置；β受体拘主要团在中杨枢，泻例如扒雌激雨素能素够治教疗老沿年痴杯呆有关莫孕激痕素和抗雄激皇素1、乒均与嗽雌激彩素有淋协同妹作用迎，孕念激素畏抑制青骨吸吧收、踩增加困骨形浊成和间骨重恒建；咸雄激辣素促就进骨鸭细胞感增生章、增疼加骨辛小梁省和增下加骨用量。2、例如向人工沟合成浴的利烫维爱叮，即貌7-娘甲基毕异炔牙诺酮崭，吉在融体内纹的代队谢产棋物具伪有弱缘瑞的孕天、雌驱、雄扯激素及作用今，每叔日2辽.5mg治疗详。药蛋物污治百疗瓦——付降钙龄素（Ca奴lc贵it缘瑞on宾in生，C贯T）32厘个AA的多紫肽类轰激素扰，抑墨制破借骨细屑胞活惊性，道减少霸骨吸洗收，肢促进碗成骨所细胞方增生搂，减校少肾介小管决再吸品收而浑增加进尿钙趣、磷烟的排恼出。打经破获骨细现胞受唉体快革速抑我制其星活性滨、减盾少其探数量者、减顾慢其揪成熟色速度惑、减寺少骨径丢失画。使局悼部H+浓度杜下降器、抑掠制组惭织胺伐、抑骑制PG类物骗质合暮成，CN户S降钙套素受露体作逢用增密加β内啡扬肽而博抑制优神经完肽类竹释放管，产盼生阿捉片样肃作用翁止痛击。另外罩有抗化炎、仅抗应景激作旅用。如人筒工合误成的耻密钙蛮息，浊50u,并q雀.o颠.d络i烫m治疗似。长裤期使怒用可自出现肺受体凯功能陈下调址而失独效。药辫物震治烟疗—迁—二削膦酸巩盐（Bi我ph倡os礼ph闭on康at术e）是骨疏骼中嗓与羟绞基磷辟灰石掏相结造合的妖焦磷辛酸盐针的人迷工合障成物稿。主秧要通告过抑矮制法帖呢基享二膦盖酸合织成酶异（也职是胆温固醇回生物庙合成疫通路棕中增班强含GT煌P蛋白膝异戊腿二烯制化的械酶、高能够宣维持梅破骨虎细胞向骨架诱功能暮）抑源制破被骨细血胞的羡骨吸须收功搞能，头降低惰骨转权换，优增加电骨密撑度，盟减少要骨折绒。适残用于同高转水换型踢、骨砍密度务低的介绝经重后骨狐质疏末松症梢，第捧2年想效果火最好修。福善纪美为挣首选惠的治衡疗药趟物，隙用法扁为7劣0mg圈/次/周，堆吸收团率为棍5%获。应俘同时流补充猫钙剂裂和维揉生素绸。阿仑浩磷酸芒钠增纱加绝锡经后股骨质维疏松熄妇女喜骨的部矿化安慰动剂阿仑洲磷酸弹钠治剂疗因版回权删想去2满个图亡例药物凭治疗颠——吴异敌丙氧不黄酮此（依侵普拉渣芬，Ip篮ri星fl等av纪on热e）是一伏种新扣的非展激素课药，难俗称各植物姜雌激动素，黄但无旺雌激敞素固郊有特侮性，驾无发泊生乳巷腺或木子宫体内膜粥癌的复危险摸。在源受体求水平虑与雌柱激素工无竞结争，惊能增简强雌无激素腔对骨挪的作班用，咳还能浪直接叫刺激誉成骨某细胞匪，促筑进骨擦形成更，阻嘴止前粥破骨屠细胞室的分道化和有成熟梳，直陷接抑戚制破贞骨细范胞的榜功能划，对体抗甲签状旁东腺素坛而减娘少骨称吸收裁。间村接促调进降总钙素轰分泌尊。剂已量为搜20势0mg副，t毙.i缩慧.d朋。药物殃治疗辽——α-手D3或罗焦钙全1、衫不需桂经肝贤肾转过化而蜡有生易理活希性，殖服用蒸本药求能增廉加肠柏道钙欠的吸筛收，碰提高趋血清荷钙浓忌度，描并减循少椎词体骨忽折；吴在小料肠的驱靶细肠胞与凤细胞富质内绑的受郑体结趣合后升送到唉细胞妥粒，脱促进不脂质劝体mR稻NA的转疾录，翻形成韵钙结辅合蛋教白，国将消颤化道坐内的旁钙离鹿子吸处收到术血液遥；2、墓也能签促进肢破骨伏细胞旺吸收超骨质圣和骨仗芽细蜘胞形雾成新雁骨，各改善流骨组背织的辞代谢按回转还，有驱利骨踩转换庭，抑额制骨反量减适少；3、筝促进夜肾小骗管的惜钙、燃磷重桨吸收筋，有神利骨段形成锹；4、呢抑制饥甲状戚旁腺遭激素晃分泌傅，防音止骨闻钙溶嘴出；5、型刺激梢骨细拼胞分熄化增触殖，晕有利烫骨形灰成。6、α-蛾D3或罗棋钙全纳：口服和为每汉日0鬼.2驳5～丘0.日5ug图。药物驰治疗病——帮选择疗型雌硬激素座受体独调节阶剂19亲94赤年首音用，理至今僵为最找有效灭药物扑，作厉为同宪类药公物比喷较研民究的护黄金沈标准秆，属疑选择红型雌碗激素占受体互调节醉剂（se裹le侦ct喂iv掏e愁es屋tr盏og池en火r取ec零ep蒙to澡r疑mo处di随fi躺er串s,科S信ER敞Ms），通过以与不页同的牵雌激什素受怒体结垫合的掘共同甘激活凳与抑栽制蛋球白起准作用关，雌取激素吐受体帆包括猎与雌贷激素期靶蛋顽白有格关的妹转录妻因子骨、有尝关的止配体爸及其蹈下游突基因出靶。包括结雷洛敬昔芬栽、他茧莫昔连芬、塘曲络赢昔芬阻等，隐在子搞宫内授膜和组乳腺痕细胞托为雌宝激素轰的拮敬抗作寄用，锁在骨等骼和隙心血喷管系鱼统为烈雌激差素的昨激动川作用可。药物麦治疗禽—雷洛线昔芬疯（Ra跑lo狱xi胆fe邀n，易维青特）雷洛典昔芬寄不同骂剂量蹲在不地同组希织可贷能产值生雌居激素靠样或折抗雌们激素悔样作劳用，闹能够页防止肝骨丢司失、管明显愁增加女骨密取度和德减少驰骨折事，降纸低血屯脂，伙减少寇乳癌家等，60谋/1典20mg。不是仿雌激辨素，匀也不慌是孕华激素础，也锡不是今其它韵激素夫。（Mul飞ti隔pl塔eOut乳co拍me秤s奇ofRal腊ox牢if描en瞎eEva令lu冲at首io疫n）雷洛芒昔芬绑持久兵的疗慕效基线是后首特次新临发椎则骨骨芹折的赌发生答率益–MO这RE4年新发获椎骨角骨折翼发生造率(碎%)05101520120243648药物俯暴露扑月数计划邪中的俩第一耀次X线检令查雷洛朽昔芬安慰席剂P<波0.限00珍1雌二星醇（甜兰色缸）和届雷洛路昔芬杀（绿绝色）模占拔据相切同的麦配体洲结合卖位点领（红索色）因版钩权删隙去图勉例雷洛招昔芬阀对骨石质量霸的作点用无编戴织骨无骨漫髓纤仆维化无矿辫化缺赞陷无细基胞毒傅性(光学疗显微昂镜下)组织