血液透析的抗凝技术杨锋

血液透析的规范化

抗凝技术

朝阳医院肾内科杨锋抗凝效果的重要性有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命无效抗凝的影响

1超滤滤下降2滤器凝血3出血抗凝目的1减少膜接触反应

2维持滤器的功能完整性

3血管通路的有效性

4影响膜接触的细胞因子和

其他炎性介质产生和结合理想抗凝目标1不影响全身凝血系统

2应用最小剂量的抗凝剂，

保证血液透析正常运行

凝血过程内凝途径外凝途径ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纤维蛋白原(Ⅰ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ纤维蛋白(Ⅰa)ⅩⅢa交联纤维蛋白ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPTTTAd会ap嫩te嚷d左fr掌om尚:Ku毕wa损ha寨raM玻et刊a勺l.Ar睡te同ri蛙os叮cl地erTh顺ro抬mbVa在scBi迈ol20限02腔;裙22景:爆32肿9–夺34呆.血小懂板聚隶集牢固傅、但堵可逆灭性的探粘附不可庄逆的君粘附盘状世静止所期血创小板状的扫亦描电纽奉镜图活化棵的血爷小板什聚集胀纤维雅蛋白笼条带流动残的盘州状血翠小板滚动压的球愈形血肿小板半球卵形血询小板平铺疮的血莲小板体外在循环基与凝两血体外摘循环构装置研（穿顺刺针桂、静走脉内洽插管通、导管岔、透荷析膜呜等）东表面赤有不客同的停致凝界血性血小汉板黏遵附、馆聚集凝血血浆兵蛋白京附着产生汉血栓纸素A2，激活旧凝血貌级联瞎反应体外籍循环岩促进形凝血扛的因凳素低血闹容量高血讲细胞殿比容高超塘滤率透析蛾通路稼再循政环透析律中血旷液或帜血液策制品御的输肉注透析堆中脂误肪制弹剂的昆输注使用睬动静奔脉壶千（空搅气暴质露，敞气泡陵形成舰，血御液振故荡）理想犁的抗辰凝剂何的特毅点1用量环小，须维持帮体外托循环闭有效俱时蒙间长2不影猪响血贫滤器惭膜的氧生物恭相容降性3抗血观栓作屠用强4出血雷危险帐小5药物涌作用寻时间锣短，扬且局那限于滤器眠内6监测挨简便赤易行创，适戴合床捡边使用7长期纹使用袄无全傻身副评作用8可有纷相应丧的拮加抗药目前尾常用帐的抗构凝方听法1．普华通肝米素抗丸凝法2.低分寨子肝拴素抗脊凝法3.无肝朱素透恰析4.其他威抗凝丑方法1、肝君素肝素长是从精牛肺逐或猪女肠粘布膜中顾提取焰的一滚组分哀子量头不一棉的多涌聚阴泊离子理酸性食粘多湖糖混烤合物与内纷皮细怨胞和码巨噬诉细胞后和血誉浆蛋未白相担结合倘（峡血小滑板因油子4和vo剪nWi文ll旗eb必ra黎nd因子带）肝素穿的结究构平均价分子呼量为12崭,0趋00道尔醒顿由40-4荷5个糖基症单位牌组成肝素液抗凝体机制常规智肝素行抗凝厕法辟分两降步：1.滤器勤管路索肝素北化：耕透析弄前用版肝素器盐水胞（25亦00凯IU塘/L）循拒环15～30分钟笼。2.透析撞开始衔首剂敏肝素20挤00～30喘00蠢IU（16～24尼mg放)或0.阔3～0.终5m鸟g/店kg。丛维持般持续置泵入呼肝素50饺0～20侍00饼IU考/h（4～16船mg贸/h挠)。拍监测AP典TT、AC班T延长报基础进值的80％普通爽肝素植透析云的个赴体化锤在垃充分添抗凝挠的基缩慧础上版调整碧肝素烈剂量浅使其徒最小第化，翼经2~策3次透撞析制锦定出豪个体弊化的见抗凝臣处方普通妄肝素条的缺蜡点翅低伪分子渐肝素卷优点易引器起出郊血并近发症相对陈生物间半衰筛期短可引著起骨脆质疏阴松：用抑制姑骨形才成促进详骨吸种收。影响拖脂质匙代谢干扰轧血小咳板功孝能不易民引起谷出血亚并发砌症相对而生物溉半衰箭期长引起环骨质回疏松凶的副讨作用狐较小具有孟良性鹿降脂寸作用细胞轿保护泊作用对血悼小板异影响罗小2.低分似子肝轧素抗铜凝法ER扰A-恐ED仪TA（欧衫洲肾喷脏协壮会-欧洲攀血透仿和移杜植协足会）腥指胶南明吉确指正出:“L客MW源H安全饶性良签好疗效钻可靠使用根方便LM孝WH比普瘦通肝衣素更冲适宜援血透刷”低分勺子肝姨素抗客凝机处制Na田dr慕op草ar歌in速碧扮林En伍ox瓣ap篮ar炊in克赛Da议lt难ep社ar忘in法安摆明Pa乎rn默ap砌ar云in栓复享欣ar炼de硬pa医ri菌nti法nz絮ap插ar杜inCY榨2嫂22ce浩rt收op锁ar哥inHe轧pa副ri响n中(P俭M)普通弱肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿肝素怨的分妹子量淘分布普通捏肝素15态00即0法安泻明60泼0054香00速避女凝45指00克赛抗因询子II妈a活性对血仿小板扒因子4的敏锈感性与白丙蛋白秒非特凤异性叛结合较少罢抑制杯凝血惠酶的炉产生抗因仇子Xa活性对血牢小板面因子4的耐侵受性与白霉蛋白赵非特透异性热结合培少抑制疏凝血怒酶的犬产生 血透时预防血凝块形成 体重(kg) 血透开始时注射速碧林®剂量

<50 0.3ml 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml若血义透时会间超愁过4小时艳，应阿再给槐予较扯少剂辛量低管分子®，此辩后血休透所用叨剂量妖应根廊据初皇次血亩透观掀察到姑的效贫果进权行调半整。忆在有素出血危险厅性病超人血罚透，屠低分省子®用量每应是逮常用轨剂量晃的一培半。低分喉子对鸡血液灵透析税患者句的用烟法Fr散ax晓ip还an卷in身eSu蝴mm翠ar仅y蕉of掠P敌ro凉du引ct遥C幕ha湾ra届ct鸭er拢is泡ti烦cs低分窃子肝顷素：宫血液姐透析彩抗凝麻治疗脾的首向选其抗屡凝疗炉效至葬少与只普通允肝素斜相当出血萍并发藏症更离少使用公更方号便，叶无需舍监测Xa因子真活性LM慎WH是不搂可替雾换使霞用的美国FD暂A指南序：“FD练A提请躬医生企和其萝他医诱务人格员在依使用猎时应喉该特娱别考响虑到莲，低冰分子绑肝素段不可比以与晶普通贪肝素贩简单痛地按让单位逃进行啄换算迎；某绍一低芹分子逢肝素评也不唱可与寸另一琴低分瓣子肝演素替煤换使页用”低分死子肝到素也躬有出好血的突风险符，必派要时要可给递鱼精糖蛋白袍中和宫。锄每1m蛇g中和10棚0抗Xa长IU3.无肝蕉素透旧析适应击症：1、活佛动性筹出血2、重袜度血词小板获减少3、其阳它因优素无别法应拘用肝缺素的献病人方法1、肝胖素盐分水（30安00～50泪00性IU膛/L阀)冲洗戒管路幕滤器30分钟偷，再私用生帖理盐躬水冲五洗干乒净。2、高跨血流妈量透词析，Qb>2苍50朗ml悼/m浓in3、严扰密监缝测静右脉压种和跨彼膜压毅。4、每15～30分钟锐用10们0～20胀0m床l盐水墙冲洗掩一次输透析域器禁忌般症严重值心衰严重刃水钠被储留严重饰肺水犯肿需大喝超滤振量及外血流瓦动力遭学不君稳定勤的病果人4.其他恨抗凝昌方法枸橼货酸钠障抗凝闯法前列斩环素基抗凝放法甲磺惜奈莫婚司他贩（FU番T)日本什已在探应用戊糖装单体指南5.帆2：无棵出血岭倾向枯患者励的透天析抗至凝无出挺血倾毫向患挺者透镰析抗拥凝可巴采用摩普通幕肝素语或低旺分子脖量肝樱素。雕（证窝据水眠平：A级）与普袖通肝碗素比作较，疫低分迷子肝写素更触安全帝（证培据水邻平：A级）希、便谨于使成用（贪证据师水平道：C级）父且治目疗效边果相笔当（证据魂水平霜：A级）印。低分绕子肝唯素其飞他优醒点包勿括：洞改善意脂质冶代谢黄（证近据水诊平：B级）友、减烦少高牲钾血则症（证据腐水平饼：B级）稠和减坏少透皇析失由血（证据童水平惨：C级）扫。指南5.肿3：出开血倾贫向患悠者的棋透析叉抗凝出血张倾向险患者课应避创免全邀身肝听素化前抗凝伏，可疫使用室无肝草素治狗疗并脾定时糖生理航盐水愤冲洗级管路/滤器身或采垒用局都部枸异橼酸穗抗凝鞋。因增再加透敢析后迹出血此危险城，不骨推荐赢局部毒肝素馆化抗凝凝。（证价据水垄平：A级）指南5.坐4：肝到素诱握导血徐小板窗减少尝症HI尾T患者闸可采滔用水皂蛭素冠、枸化橼酸穴或肝肝素类跨似物躺抗凝膛。（证就据水导平：A级）指南5.伍5：肝插素副石作用如在维持保性血区液透牢析治森疗过锄程中茄出现快普通证肝素副相关侮副作秀用，衬应尽