休克病人的护理课件

休克病人的護理前言1773年法國醫生拉杜蘭(LeDran)描述槍傷病患的臨床表徵所用的事實上休克並不是一個疾病的名詞，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化身體的循環系統無法維持細胞的灌流及功能的需要休克造成的最終結果是：細胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡原則首要是確認出休克休克定義是：「器官的灌流以及組織的氧化不足」找出可能的休克原因受傷的機轉是最重要的線索

心臟生理學心輸出量=(心率)X(心博容積)

心博容積=Strokevolum

三大因子：前負荷、收縮力、後負荷

心臟生理學前負荷靜脈回流容積、靜脈的容量(capacitance)、容積狀態、靜脈壓與右心房壓之差距心臟收縮力除了心臟本身的收縮力，根據史大林法則(Starling’sLaw)，若是血液回流到心臟的減少，心臟的心肌纖維伸長不足收縮力也受影響後負荷全身(尤其是週邊)的血管阻力休克的症狀與徵象共通性

血壓下降:收縮壓降至90mmHgMAP降至60mmHg其他

心跳加快四肢冰冷意識狀態改變尿量減少(尿量低於20ml/hr，會因腎循環不足而造成急性腎小管壞死)

代謝性酸中毒休克注意事項單純腦部受傷不會造成休克出血是最常見的休克

休克的種類低血容積性心因性散佈性神經性(脊髓)、敗血性、過敏性、血管迷走神經反應低血容積性休克導致循環血量降低出血(hemorrhage)、燒傷(burns)及脫水(dehydration)因外傷導致之低血容積性休克，多半為出血所引起低血容積性休克血液流失重大創傷、腸胃道出血、主動脈瘤破裂、手術、瀰漫性血管內凝血(DIC)血漿流失燒傷腹內液聚積、營養不良、嚴重皮膚炎、DIC晶體流失脫水(如熱衰竭，糖尿病酮酸血症)、長期嘔吐、腹瀉、鼻胃管引流出血的生理病理反應代償血管收縮(皮膚、肌肉、內臟)主要是要保存腎臟、心臟以及腦部頻脈是最早的徵兆細胞會轉換成無氧呼吸再灌流傷害(Reperfusioninjury)

出血的處理處理：首重增加前負荷血管昇壓劑是禁忌輸入晶體溶液，若無法有效改善則輸入Freshwholeblood,packedRBC,FFP,Platelet或使用代用血漿直到取得血液血漿與晶體流失血漿流失白蛋白、新鮮冷凍血漿、

hetastarch等合併晶體溶液晶體流失使用等張或低張食鹽水以及必要電解質初級評估認出休克嚴重休克：血行不穩定、皮膚、腎臟、中樞神經的灌流不足氣道與通氣處理後早期徵兆頻脈以及皮膚血管收縮病患的皮膚冰冷同時合併頻脈，先假定他是休克，除非後來證實他不是年齡與心臟心跳與年齡的關係：嬰兒大於160次/分學齡前約140次/分青少年前約120次/分成人約100次/分

年長的病患需小心：心臟對於出血的反應差，使用藥物(beta-blocker….)心律調節器。較好的徵兆是脈博壓會變狹窄。血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血不久後。

血比容正常無法排除大量出血。區分各種休克出血性非出血性受傷部位在橫膈膜之上，可能有心臟鈍傷或是張力性氣胸適當的病史仔細的理學檢查選擇部分的實驗室檢查中心靜脈壓、肺動脈導管、胸部X光、骨盆X光、超音波在做檢查時，不要影響復甦術的進行出血性休克外傷病患最常見的休克原因大多數的非出血性休克病患都會合併一部分的出血性休克的成份。只要休克徵候出現，立即當出血性休克處置同時要找一找有沒有其他的原因引起的休克心包填塞、脊椎受傷、心臟鈍傷…等等非出血性休克心因性休克心肌功能異常，心臟鈍傷、心包填塞、氣體栓塞，很少見的同時合併心肌梗塞等原因。胸部鈍傷應給予長時間的心電圖監視，CPK或是核醫檢查沒有幫忙。超音波對於心包填塞以及瓣膜受傷很有幫忙若懷疑心臟鈍傷則應給予中心靜脈壓監測。心包填塞可能的徵象：頻脈、心音不清楚、頸靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。心因性休克心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧最後導致心肌抑制(myocardialdepressantfactor,MDF)及乳酸釋放心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整心因性休克阻塞性情況血流機械性阻塞，如心包填塞(若懷疑則CVP及緊急心臟超音波)及壓力性氣胸心包填塞的徵象：頻脈、心音不清楚、頸靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。可能產生低血容積性休克，因治療性利尿劑的使用或組織間隙水種所引起

(心臟幫浦活動不足及靜脈鬱血)散佈性休克造成因素為：過敏性反應、血管的神經支配喪失、嚴重的敗血症等原因為血管張力不足，大量的血管擴張或稱血管性休克神經性休克單純的腦部受傷不會引起休克應尋找其他可能的原因脊椎性休克是因為交感神經張力的喪失。典型的症狀是：低血壓但無頻脈或是皮膚收縮，脈博壓不會變窄。診斷性評估呼吸型態、監測PaO2、PaCO2CVPLab:CBC/DC,e-等12leadEKG心血管系統效應血液因素失常凝血、DIC是休克嚴重且會致死的合併症溶解體在代謝性酸中毒會加速這些酵素在缺氧組織中活化網狀內皮系統的阻滯降低清除細菌的能力血管活性物質兒茶酚胺、組織胺血管活性，多肽類緩肌肽(bradykinin)、血管收縮素、心肌抑制因子(MDF)神經內分泌系統效應腎上腺、腦下垂體、代謝反應神經性反應

大腦代謝不足維持正常心智功能及意識免疫系統所有型態休克都嚴重抑制網狀內皮系統以及對抗細菌的防衛機轉腎臟系統效應尿液的產生及循環

正常1ml/min或60ml/hr，休克時很典型出現少尿或無尿微血管血壓及腎絲球過濾早期腎衰竭為腎微血管的灌流不足，當全身血壓回復時，腎的血管收縮仍會持續一陣子腎缺血微循環(microcirculation)無法流到腹部臟器，藉由適當的處置如大量液體給予確實可預防腎小管壞死呼吸系統效應呼吸衰竭仍是休克的死亡原因呼吸性酸/鹼中毒呼吸速率及深度增加鹼中毒代謝性酸中毒評估溶液流失以及出血的狀況

第一級第二級第三級第四級出血量(毫升)≦750750~15001500~2000>2000出血量(比率)≦15%15%~30%30%~40%>40%脈博(次/分)<100>100>120>140血壓正常正常下降下降脈博壓正常或增加減少減少減少呼吸速率14~2020~3030~40>35尿量(毫升/小時)>3020-305-15可忽略中樞神經/神智有點不安輕微不安不安或是混亂混亂或是無力給予溶液補充(3:1規則)CrystalloidCrystalloidCrystalloidandbloodCrystalloidandblood對於溶液復甦的反應

很快有反應短暫的反應沒有反應生命現象回復正常短暫改差，又回到血下降心跳上升都仍是異常估計出血少量(10-20%)中量以及進行中(20-40%)嚴重(>40%)需要crystalloid外的物品不需要需要需要輸要輸血不需要可能需要立即輸血備血要配對血型符合便可緊急用血需要開刀治療可能需要非常需要早一點找外科醫師是是是等張性晶類溶液等張性膠體溶液溶液0.9％NacCl、LactatedRinger’ssolutionAlbuminPlasmaproteinfraction優點1.價錢便宜2.25％量留在血管內其餘平均分布至血管外有效恢復流失的量。昂貴少量即可回復血管內液體容量缺血、嚴重貧血病人必須使用缺點不能夠長期使用，過度擴張在肺、周圍組織會造成水腫。在急性發炎狀態時會延長組織空隙的水腫情形。藥物劑量效用dopamine1-5mg/kg/min10-20mg/kg/min低劑量1-5mg/kg/min增加血壓維持重要器官供血流供應。epinephrine0.04-1mg/kg/min在其它血管收縮劑無用時使用Nor-epinephrine2-100mg/kg/min強力血管收縮劑血壓小於90mmHg使用。dobutamine2-20mg/kg/min保持心臟指數CI2.4/L/min/m2以上，增加心輸出量及氧氣輸送。血管通路遇外傷休克病患，應立即建立血管通路

二條大管徑的週邊血管通道白努力定律(Poiseuille’slaw)，流速與半徑的四次方成正比，與長度成反比。

最佳的通路位置：前臂與antecubital其他選擇：中心靜脈通路、隱靜脈切開術

以操作者的技術為主要考量緊急狀況下：中央靜脈通路並不適宜---無良好的固定、無良好的無菌、易有合併症。

應同時做檢驗以及備血，中央靜脈通路後應照胸部X光初始的溶液治療一開始應使用等張溶液首選溶液是：Ringer’sLactate次選溶液是：NormalSaline一般給予劑量是成人：一至二公升，小朋友：20ml/kg一開始的評估無法決定確實的溶液需求量「三比一定律」：每流失一毫升的血液需補充三毫升的crystalloid一面治療一面評估病患的灌流狀況，要比任何的評估都來得準確與重要。其他評估尿量尿量標準是：成人是：0.5ml/kg/hr兒童是：1ml/kg/hr小於一歲：2ml/kg/hr酸鹼平衡低血容休克呼吸快速呼吸鹼中毒組織灌流不足代謝性酸中毒

若是因為復甦不足或是持續的出血所造成的持續性的酸中毒應考慮外科治療

儘量不要使用碳酸氫鈉休克病人的治療目標1.快速診斷休克狀態及病因2.矯正初步異常(initialinsult)3.治療休克引起之次發變化4.維持重要器官之功能5.找出並矯正加重休克之原因休克病人的護理問題-1體液容積缺失1.建立適當的輸液管道維持cvplevel2.補充血液製品3.給予升壓劑使用4.傷口處理。5.每小時監測生命徵象變化。6.每4小時監測血液常規檢查。7.詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況。休克病人的護理問題-2組織灌注不足、氣體交換障礙1.Dobutamin維持CardiacOutput>4L/min2.給予升壓劑、維持適當姿勢3.每小時評估意識狀態及尿量改變4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽5.評估呼吸音維持呼吸道通暢6.監測動脈血液氣體分析7.定時檢查指端微血管再充盈時間休克病人的護理問題-3組織灌流改變/周邊之主要護理措施血液循環照顧氧氣療法神經系統監測侵入性血液動力監測周邊感覺處置身體擺位酸鹼處置營養處置急救照護皮膚監測顱內壓監測體液/電解質的處置酸鹼不平衡1.監測動脈血液酸鹼值2.需要時補充NaHCO3以維持pH7.35-7.453.注意補充NaHCO3時勿與Dopamin混合，而造成藥物失去作用休克病人的護理問題-4休克病人的護理問題-5體溫過低1.四肢加被蓋保溫2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將溶液加溫至37℃3.測量核心溫度的變化，控制體溫在37.5-38.5℃4.避免四肢用熱水袋或電熱毯休克病人的護理問題-6高危險性感染1.在初期先給廣效的抗生素使用2.細菌培養3.避免不必要的侵入性檢查或治療4.嚴格遵守無菌技術。5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培養。6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍。休克病人的護理問題-7焦慮1.與病人建立互信的人際關係2.儘可能滿足病人的需求3.執行檢查及治療前予以解釋說明4.需要時請家人陪伴，以增加安全感。5.如有經濟問題可轉介社工幫忙。休克病人的護理問題-8體溫過高/個體體溫升高至超過正常範圍主要之護理措施#Bathing#FeverTreatment#EnvironmentalManagement#HeatExposuretreatment#HemodynamicRegulation#InfectionProtection#InfectionControl休克病人的護理問題-9低效性呼吸型態/個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達到充分換氣的狀態1.氣管通道的處置/呼吸監測/氧氣療法2.有效的咳嗽增進3.機械性換氣/呼吸機戒斷4.漸進性肌肉放鬆休克病人的護理問題-10心輸出血量減少/無法滿足身體組織的需要之狀態1.血液動力調節2.酸鹼之處置3.氧氣療法4.休克處置謝謝聆聽敬請指教

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。60HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡61如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通65做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人