创伤性股骨头缺血性坏死-中医课件

创伤性股骨头缺血性坏死

创伤性股骨头缺血性坏死是最常见的创伤性骨坏死，是因创伤而引起股骨头的血液供应部分或完全丧失所致的疾病。除了创伤性股骨头缺血性坏死外，肱骨头、腕舟骨、月骨、距骨缺血性坏死也是常见的创伤性骨坏死。

在我国老年股骨颈骨折相当常见，但中青年股骨颈骨折也呈明显上升趋势。对于老年患者，通常采用日益成熟人工关节置换术，但对于中青年，由于股骨头缺血性坏死的发生率比较高，而人工关节的使用寿命与中青年患者的预期寿命相比，还不能满足需要，因此，如何诊治中青年股骨颈骨折后股骨头坏死，仍是临床具有挑战性的难题。一、病因病理

（一）病因：

以股骨颈骨折最常见，股骨颈骨折后引起的股骨头缺血性坏死病因明确，由于股骨颈骨折导致股骨头的血液供应部分或完全丧失而致病。（二）发病原理：以股骨颈骨折为例。股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死，发生率各种文献报道不尽相同，教材中为10%－86%，跨度较大，中医骨伤科学中为20-40%，实用骨科学中为23%。

1、正常股骨头血液供应：

a.外骺动脉；

b.下干骺动脉；

c.内骺动脉。以外骺动脉为主，供应股骨头的外上部分。股骨头血供及缺血示意图

2、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死因素：（1）年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊性。（2）骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有关。

（3）骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率越高。因为其损伤血管的机会增加。有人统计GardenⅠ型坏死率16%，Ⅲ、Ⅳ型27.6%，又有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%，重度51%。

（4）骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定。

三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常用的手术方法，一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且一前一后。

（三）病理变化：创伤性股骨头缺血性坏死病理变化与非创伤性股骨头缺血性坏死大致相同，分为关节软骨坏死区、软骨下坏死区或中心死骨区、纤维肉芽组织区、增生硬化区或反应新骨形成区、正常骨小梁区五层。

二、临床表现

创伤性股骨头缺血性坏死早期没有症状，当发生塌陷后，出现疼痛、功能障碍、跛行等。

三、影像学及实验室检查

X线摄片用于早期诊断帮助不大，需要借助核磁共振（MRI）或同位素骨扫描（ECT）才能明确诊断。

四、诊断根据病史、临床表现、影像学检查等，可以明确诊断。创伤性股骨头缺血性坏死的分期常采用Ficat分期或ARCO分期，亦有采用麦考分期。麦考分期介绍如下：

Ⅰ期：无症状。X线片示股骨头前上部散在性低密度斑片阴影。

此期X线表现不明显，通过MRI可作早期诊断。

Ⅱ期：仍无明显症状，股骨头外形正常。坏死区X线改变明显，坏死区周围有一密度增高的框边。

Ⅲ期：出现轻度症状。正位片示软骨下板稍扁平，但仍完全，蛙位片有“新月征”出现。关节软骨正常，但位于坏死区边缘的软骨有皱折，髋臼仍属正常。

新月征

Ⅳ期：症状加重。X线片示股骨头呈扁平状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变。

Ⅴ期：有骨性关节炎症状。X线片示股骨头密度增高，扁平状畸形，关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周围透亮带形成，髋臼软骨亦明显退化变性。

Ⅵ期：呈严重骨性关节炎的临床症状和X线表现，X线片见原有坏死病灶模糊不清，布满硬化骨、囊性变和骨赘形成，关节间隙明显狭窄，甚至消失。五、治疗

制订治疗方案应根据坏死的范围、部位、塌陷程度等选择不同治疗方法，不能贸然取出内固定物，应定期随访和观察。治疗方法包括非手术治疗与手术治疗，手术治疗包括保留自身髋关节（保髋）与人工髋关节置换（换髋）两类。（一）非手术治疗参照成人股骨头缺血性坏死。

（二）手术治疗：

1、保髋手术：目的是促进坏死修复，预防或纠正塌陷，延缓或避免关节置换。适用于年龄在55岁以下，髋关节有不同程度的疼痛，股骨头没有塌陷或轻度塌陷，关节间隙基本正常的患者。

（1）髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。

（2）打压支撑植骨术：是在髓芯减压术的基础上改良而成。采用粗钻（直径10mm左右）经股骨大转子下对坏死病灶进行钻孔后，清除死骨，继而对空腔进行打压、支撑植骨，适用于Ⅱ期、Ⅲ期坏死。

（3）多孔钽棒植入术：该手术的操作过程与打压支撑植骨术基本相同。适用于Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期坏死。

（4）多条血管束植入：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。作用：提供充分血运，改善静脉回流，降低骨内高压。血管束来源主要是旋股外侧动脉的升支，横降支。做此手术时，要做髓芯减压术。髋部、大腿动脉情况

（5）带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。吻合血管的腓骨游离移植术

对于部分很年轻的患者即使塌陷、关节畸形、骨关节炎严重，在遵循髋关节外科与骨坏死修复基本原则的前提下，采用有针对性的保髋治疗，仍可获得大大延缓髋关节置换的良好效果。

2、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适用于年龄一般在55岁以上，疼痛严重，功能受限，股骨头塌陷严重，关节间隙变窄的患者。六、预防与康复

股骨颈骨折后是否发生股骨头坏死可预测，难预