蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤顺义区医院神经内科王继存一、概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）颅底或脑表面血管破裂，血液直接流进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。颅内动脉瘤（ICA;intracranialcerebralaneurysm）颅内动脉局部的异常扩张。二、颅内动脉瘤分类1.病史:未破裂破裂出血.2.大小分：微小:<2MM小型：2-5mm中型：6-10mm大型：10-25mm巨大：>25mm二、颅内动脉瘤分类3.部位：前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、颈内动脉眼动脉段动脉瘤、椎动脉瘤等4.形态：囊性、梭形和不规则型5.性质：先天性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、细菌性颅内动脉瘤

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、剥离性动脉瘤。发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、动脉瘤与其他先天性异常并存；6、高血压。

四、颅内动脉瘤的破裂1、瘤内动脉压力；2、动脉壁的牵张强度；3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/3睡眠1/3不明1/3七、仰动脉孔瘤破蜘裂的米病理底改变动脉钟瘤破港裂——颅内安压升愈高——瘤壁粒内外桥压力祥梯度给下降——出血肯停止动脉宜瘤破搅裂——急性项血管都痉挛——血块慈形成——出血饲停止2周内版正常脆纤溶拆系统倘使血仁块溶嫂解——再出僻血3周后帽血块冠机化——再出滑血下扩降七、兽动脉信瘤破上裂的糕病理器改变原发今性SA阅H颅内跃血肿眠（33拌.5涂%~活60挎%）继发己性脑血犁管痉炭挛脑梗罢死脑水群肿脑积持水1/厦3脑疝八、亏脑血衬管痉赤挛(V孝as卵os为pa渠sm怠)定义19境69年Gu救rd历ji祝an部分藏脑血拘管的戏可逆柔性收而缩。19眨77年Wi目lk锈in柿s伏S版AH后脑烧血管芳造影基见一昌条或军多条益脑血舟管发普生部万分或迟完全佛性狭箭窄。Al爽lc宝oc纷k如果量脑血擦管造奴影片凭上脑肾的大扮动脉翼管径底小于草其分扫支的送管径换时，随则该搅大动额脉处批于痉吧挛状信态。八、锤脑血困管痉毕挛（Va协so态sp载as怖m）延迟灶性缺弊血性菊神经钻功能获障碍垒（De妨la屈ye若d澡is股ch相em野ic镇n境eu患ro冈lo音gi奋ca潜l采de窝fi嗽ci双t,烤DI偶ND）因为钟脑血蚕管痉奖挛严匪重致驻脑灌绞注不舍足，伞产生耳缺血副性神向经症并状，毫而又赤在出传血后军延迟慢发生选。影响冻因素神经仅因素机械加因素生化锈因素脑血灿管痉队挛(V拜as赚os呈pa春sm宪)的防然治1、早抢期手栽术夹烘闭动缠脉瘤锦，清适除积蛮血。2、药揪物治亩疗攻钙蓝拮抗惯剂—尼莫疮地平科。3、3H治疗产（tr库ip检le斤-H讨t画he阁ra些py）排除琴脑梗水死和粮颅内碗高压散并在趟已夹罗闭了慈动脉臣瘤之尖后进植行。高血辆压(h涉yp谨er常te穴ns盐io袖n)穿16芦0m没mH泡g-迁20南0m限mH纠g高血军容量(hy僚pe止rv旋ol挽em删ia)棒1虎00侍ml岂-1谎50绘ml仅/h血液导稀释(he应mo签di援lu卷ti相on)4、血管跌内治办疗九、斧动脉采瘤破慈裂后废的临平床表怕现1、头距痛；雄“裂队开样趴”、报“最有剧烈佳”。2、意赵识障天碍。3、神冠经功亲能障童碍。4、全叠身症客状和箭并发蹲症。十、朱自然谢史破裂断动脉未瘤年碍发病咸率美国10赖.5最/1沈0万欧洲10严.3正/1消0万手术边治疗加拿触大3.在6/金10万日诉本1.咐6/仍10万立即种死亡7%误诊7%诊断川明确86筹%受到袍转运灶、经谅费、驰个人献意愿哈影响吊未能隔及时筒住院该，住张在非努神经徒外科僻，手涨术治垮疗所坑剩无孟几。再出茂血发城生率19顶66年Lo舟ck没sl膨ey报告1周内10露%第2周12食%第3周6.稻9%第4周8.秒2%4周后1.察8%劳/周Ka哲ss购el税l和To买rn剂er统计<2蒙4h消4.商1%>2捕4h丧1.交5%瞎/天携下镜降著第14天达19怜%为早喷期手豪术提摧供依晒据！十一竖、SA丽H的病未情分按级19肌68年Hu忧nt途a爽nd翼H纹es疑s分级1级夸无极症状遣，或仿有轻边度头仍痛和付颈项兄强直钟。2级惊中悦度或烤重度换头痛鬼，颈鸽项强剪直，演除有榆脑神犯经瘫恒痪外蒜无其雹他神挠经症轧状。3级叠嗜馋睡，延或有里局灶奋性神泄经功母能障旨碍。4级绕昏阀迷，禁中度纠或重葡度偏偷瘫，萝可有励早期虏去脑孟强直挑和自推主神么经功失能紊奋乱。5级幕深柔昏迷申，去畅脑强倍直，昼垂危桃状态匙。SA妖H刻CT分级改良Fisher分级级别CT表现血管痉挛危险性0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血3%1仅见基底池出血14%2仅见周边脑池或侧裂池出血38%3广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57%4基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57%SA糠H烫CT分级Fisher分级级别CT表现血管痉挛危险性1CT上未发现出血低2CT上发现弥散出血，未形成血肿低3较厚，垂直面厚>1mm或水平面长*宽》5*3mm高4颅内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血低十二蔽、年税龄、顷性别望和部限位分拣布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本40~50岁1：1.6Kassell14国40~60岁1.2：1王忠诚中国40~60岁1：1.2部位晓分布前交估通动亭脉瘤25艰%~旦28攀%后交此通动妄脉瘤25抹%大脑帝中动验脉瘤13裂.4础%~疮19粱.8魄%椎—基底绍动脉唇系统垦动脉令瘤5%秧~8诵%十三冈、检览查和房诚诊断1、腰曾椎穿吐刺：哲是诊吹断SA启H的直柔接证串据，赚但只泻用于债高度渣怀疑SA合H发生岁，而CT扫描投为阴行性的皱病人渠。诊朋断明汉确的门病人木慎用贺，可绘导致罗脑疝级、动重脉瘤劳破裂岸。2、CT扫描索：是屈诊断SA腹H的首比选方留法。胖可以已诊断SA腾H、直径且大于5m攀m的动答脉瘤她、诊求断SA鹿H后发合生的烈其他校颅内吹病变宫如脑困水肿嚷、脑孕积水穴、脑沾梗死隐等。3、MR渗I和MR伪A可以选发现赔大于3m岩m直径答的动拦脉瘤胁。十三而、检友查和赛诊断4、脑晒血管裤造影光：是圈诊断妙颅内僻动脉攻瘤最养有价完值的善检查寨方法栏。其棉诊断伴阳性这率最孝高，革可显永示细撒微的厚血管俘结构救，缺特点是笼略有专侵袭缸性。（1）行投选择榜性全紧脑血聚管造晚影，岸左、宵右颈膨内动俗脉，挽椎动寺脉（华必要卷时双早侧）呆。（2）脑拢血管瓦造影们的时伪机：辣要根龄据病继情而窃定。钓避免谜在SA哈H后6小时蹲内造耍影。（3）脑墨血管脖造影裁的程吉序：割应先遥做最顷有可深能有灯病变届的血值管。咽最好黎有神固经外免科医悬生亲震自进筐行，档或在忽场指军导。（4）脑羞血管砖造影督的投杆照：缴常规透正、拥侧位鹊，必扶要时虚特殊也投照丝式。十三补、检搏查和浊诊断数字项减影杰血管妄造影润（di拔gi贼ta秒l胶su超bt计ra颂ct气io读nan浑gi宜og舰ra臂ph济y,归DS铃A）是电湖子计运算机测处理驶技术趟与X线血双管造材影术务相结奴合的旦产物剂。基辣本原胸理是削电子辉计算娇机将剃血管标造影拥的X线影尚像信眉息经卧过数站字化望减影踢处理夺再转妹化成婶血管舒图像殿。它款可以宜消除蜂影响鞠血管挽图像伟的一夕切不嘴必要枪的重辣叠结跟构阴详影，浪使血挥管显倦影更旧清楚袭，并低可减植少造甲影剂娇用量抢。十四州、颅项内动返脉瘤灿的治牙疗一经详诊断那即应校积极厚准备泼外科王处理碎，包师括介植入神摆经放漫射治鼓疗。具备逃手术乱条件将者及眠早手默术，搏防止近再出伪血和月脑血相管痉赠挛。个别理需延拦期手牲术者厅，动雪脉瘤费处于雀无保予护状亡态，达内科才处理锣更为污重要翁。所有究病人肠最好蛮住在皱重症乱监护靠病房罢，直厌至手受术或烈术后稿病情刃平稳荒为止漫。颅内接动脉死瘤的呆术前狂治疗19净77年Ne剃lb示be棚li脂nk提出件保守蜘治疗厕的方宴法1、住喷院治犯疗至柜少三助周；2、病谁房内纠光线宣柔和国、安盟静；3、床攻头抬阵高不挠超过30°；4、病球人可委以在间床上辰翻身盼，但拨不可共坐起武来和显自己牌吃饭讯；5、用饶药软到化粪港便，缴排便盾通畅晃；6、1周后窜可扶狸病人与起床盛，在隐床边顷排便港；7、保糖持呼向吸道奋通畅穴，必店要时浙吸氧旨；颅内坟动脉价瘤的闻术前递治疗19玩77年Ne艺lb膊be伪li粪nk提出幻玉保守赴治疗苗的方晚法8、服捉抗惊郑厥药晃物以献防止莫抽搐浅；9、每24小时训液体桃输入屑量10今00交-2副00庭0m柏l;10、每日轰营养救维持株在41晕80玻JL（10紫00裤kc膏al）;11、用镇净静剂涨抑制迹躁动瞧；1