高血压急症的治疗与进展杨艳敏

高血压急症治疗与进展阜外心血管病医院

心内科急重症中心

杨艳敏1高血压危象的有关数据1939年Keith和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月在临床应用降血压药物治疗之前，大约7%的高血压病人属于高血压急症研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象KeithNM,WagenerHP,BarkerNW.Somedifferenttypesofessentialhypertension:theircourseandprognosis.AmJMedSci1939;197:332–343LaraghJ.Laragh’slessonsinpathophysiologyandclinicalpearlsfortreatinghypertension.AmJHypertens2001;14:837–854McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–767VidtDG.Currentconceptsintreatmentofhypertensiveemergencies.AmHeartJ1986;111:220–2252“三率低”是急症发病的关键1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期

知晓率治疗率控制率 高血压急症 发病率 美国 70%59% 34%1-2%

（占高血压患者）中国 30%24%6%5%3高血压危象的原因停药调整用药不当应激重要脏器供血不足

高血压危象---一定有诱因！4高血压危象高血压急症高血压亚急症5高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESH／ESC2007年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensiveemergencies)：——血压严重升高（常>180/120mmHg）——并伴发进行性靶器官功能不全的表现。——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。6高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天7高血压急症的三层含义血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合症8高血压急症的概念几点说明当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议：

-确定血压确实升高到这一水平

-寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生影响，则说明是高血压急症在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重 并不表现为显著的血压升高－如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者－并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死血压显著升高不伴靶器官受损（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，9高血途压亚叙急症德的几私点说卷明血压孕升高革不伴叶有脏刺器受禾损：一些占症状皱如中雕度头导痛，拥鼻衄品，类斩眩晕览感，夜耳鸣科等，静当没怪有脏虎器受锯损的北客观伞表现隔时，说不说后明是跪重症犹，不蛇会发脱展成山不良咽的后房诚果注射的用降强压药晚或口仰服速邮效降凝压药牢并不道推荐暖用于中无脏顾器受殖损的妙血压轨升高-初期胡快速稀的血邮压下题降不余改善遵长期蓝的血缺压控顽制-突然稀血压猪的下比降会阵伴随捧严重里的神打经系劈燕统并域发症短时悔（几叛小时蒜）的腊监测窗和重催新测艇量是肃有必衫要的诵。休陷息可佩以使梅血压缺下降喘。但河监测凳中，拦如果蛮血压予数值输仍然迟维持茅较高龟，通裕常需犁要对剧高血饿压进浩行处毙理10高血叫压急危症的姐病理皇生理全身贞血管注抵抗血管短收缩雪因子内皮着细胞驾损伤细小量动脉泊纤维结节鹅坏死缺血激发饶凝血岩和血梦小板笑，纤维浆素沉唯淀血管烤自动功调节功能斜丧失恶性壤循环靶器岔官受元损触发塞因素案叠加剪于原逗有高横血压宫的基爷础上11面对灰高血饺压急蛛症的舰思考血压布增高脖的诱殿因是挺什么有没脱有比蓄降压挽更重诉要的场处理是否坝属于每高血需压急恰症是否匙需要哗立即播降压降压帆有否股风险第一忧阶段炭目标稀血压快是多项少？什么煎时间谊口服蹈降压姑药12高血刑压急本症的板特殊撕情况有时牲候不占需要卡降压辈药物有时种降压锹弊大往于利重视被神经母内分兰泌和当应激钩作用顾及池到潜疯在的行容量仰不足尤其赞老年航人13高血孟压急披症的挨治疗须原则根据射不同盲的临唉床情冠况，个体腰化治话疗方浴案（健靶器观官灌丹注、军基础摩血压区等）选择侍合适颗的药缘瑞物控制毙降压界的节支奏和摄目标因，适时陈将血毯压降至安美全范坚围14高血苹压急差症的药物治疗原则使血进压迅速宪下降到安仙全水筒平，控以预瓦防进帮行性碗或不育可逆杜性靶冬器官虾损害又不揉使血慎压下弱降过快捎或过赞度，否孝则会咏引起逝局部丝式或全本身灌疗注不念足保证旨靶器通官的羊灌注15降低鉴血压友的顾鹊虑脏器肠供血枕不足粥（组是织灌皱注不傍足）药物防对冠外状动沿脉和隆脑血土管的器“窃土血作益用”扩血因管药闷加重流颅内步压增杠高心率但加快储，氧盏耗增漫加降压顷药物泡的其梯他副岂作用主要晨的顾谣虑是莫：脑奇、心亚、肾16正确澡把握流高血贸压急奋症的灿降压蓬幅度慢性休高血兴压患恋者脑勺血流球自动稻调节茧阈上挣调脑血勉流自倍动调稼节阈订下限输上竖限正常虎人MB炸P阔6浸0m贪mH山g离1肌20事m缸mH忽g慢性脱高血角压患蜡者的MB奏P骄1蜓00怪-1鼻20乌mm范Hg厘15抖0-悲16畜0m鸟mH再g灌注质低于仰下限--叼-低灌顷注仆高软于上若限--偷-高灌台注高血闯压患渠者自晶动调欲节阈耍的低残限也敞有变淋异，载注意托个体鼓差异脑血些流量正常示人高血材压病密人平梢均锦动涨脉挣血题压脑血逢管病社病人17除动振脉夹气层：30俯’将血卵压降挪至正炒常SB扶P落10返0m纹mH复g1。JN沸C番VI烈IMB掏P从<=鼓2希5%16欲0/崇10深0-缴11蹲0m巷mH料g正常饼血压几分医钟-沃1小时第1步第2步第3步2完-谷6小时24盐-4蜻8小时美国JN剧C吐VI夸I高血呜压急肠症降董压目锐标把握研降压盘节奏,控制跑降压悠幅度,保证州器官宴灌注18不同辨脏器辣受累罢降压姨的紧洒急度降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15）胡大墨一，污高血蚁压急受症—新认浇识与嚷临床薯实践油。中冤国危纪重症土急救弊医学20烤03年9月第15卷第9期19美国腰缺血酱性卒常中指孙南（20眉07）动脉董血压惰处理伐仍然推矛盾勒，许蹦多患植者在现发病24小时井血压烂自动叮降低膜，一忧般认呼为应盛该谨虫慎对及血压倡进行起处理(I类C)，除蒙非患兴者有咐其他吨内科趋指征畅需要酱紧急盏降压需要散溶栓剂治疗债的患丹者.在溶困栓治跨疗前巩血压巾应该漂维持18架0/臂11镇0m库mH迹g(称I类B)。在半溶栓尤治疗鉴前24小时黄，血洪压应捆该低攻于18墓0/帮10播5m撒mH慎g过度爬血压卵升高打应降津压治植疗，米一般申在发嘴病前24小时匠降低15％，行需要绳降压腊治疗蹲的血捏压水温平还很不清镜楚，即一般掩认为牵使SB蹈P>吊22俊0mmHg或者DB毫P>1恼20度m羡m最Hg(I类C)，降辟压对预后影草响的拴研究结正在要进行众中，掠我们暗拭目对以待20St锡ro温ke亡.傻20乳07叹;3奇8:时16混55蹲-1厦71疾120出血芬性脑罩卒中降压炉对脑含循环煎的利乐弊仍景不明罩确降压岗可减培少再要出血塔和脑址水肿票，但磁有可夸能加怨重脑跪缺血搅。处理紫较脑叼梗塞钩积极目前壶仍无兆临床如试验到证据降低颅内谣压重于堪降血背压21出血廉性卒逢中AH姿A/县AS收A廉Gu姻id闯el证in答es困f诱or骂M码an务ag跑em罗en李t宪of专S汉po嫂nt怒an捆eo锦us精I急CH千i妻n昨Ad巾ul予ts遭2枪00窜7西Up类da格te22高血花压急贩症的照治疗旗目标急性浩期－血潜压管揭理（己治疗难手段叶）－保踏护恢怎复靶器侵官功能探（治命疗目爆的）－血佩压水管平与城靶器日官损货伤不纷一致帮（血压涉数值倍的降屑低并害不是开一种疾治疗冶有效胆的中定介标案准）慢性岔期－靶目盆标血雁压－额粉外的注脏器鉴保护券作用23降低渔心脑鹅血管守事件这是降盟压治献疗的锯根本呀目的ESC2007指南降低面心脑祝血管妈事件旦风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血屡压治洗疗JN饰C-是7中国溜高血乞压指惹南Jo诞ur罢na声l救of补H唐yp铁er骄te镜ns当io令n,订20盲07竿,2无5:沿11恢-5溜-1输18锁724高血矩压急舍症药悟物选船择从药灵物作电用特省点上谁选择皆药物-起效堆时间-持续染时间-不良再反应-重要换脏器悄组织味灌注原则葬上，照选择作短效已的静刊脉降卡压药梳迅速脾降压幻玉，同时衰又要案避免左过度楚降压阵，保强护靶介器官根据劳受累爱靶器颂官选滋择药匹物25降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/kg/minIV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kgIV此后50-300