病毒性肝炎教材

关于病毒性肝炎教材第1页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。概述第2页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的种类第3页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三病原学

第4页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三五种肝炎病毒

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳27-32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32-34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体1

3111第5页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈠甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。第6页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三HAV图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

第7页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈡乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。第8页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：小球形颗粒：直径15-25nm管形颗粒：直径22nm、长50-230nm大球形颗粒：直径42nm大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒图HBV三种颗粒，电镜，负染×120000

第9页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。图HBV球型颗粒图HBV三种颗粒模式图

第10页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图Dane颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒复制的主体。第11页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三HBV基因组又称HBVDNA环状部分双股DNA：全长3182bp长的负链（L）：分S、C、P、X区短的正链（S）图HBV基因组结构第12页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。第13页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图HBV在肝细胞中的复制周期第14页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图HBVDNA复制过程HBV基因组正股延长成环，共价闭合合成比基因组长的前基因组RNA（虚线）逆转录基因组DNA变成双股，再环化第15页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化第16页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化第17页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。第18页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后3—5周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。第19页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBVDNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBVDNA已和宿主DNA整合。第20页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

(4)HBVDNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBVDNA第21页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈢丙型肝炎病毒（HCV）

HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。用套式RT—PCR法可直接从血清和肝组织中检出HCVRNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。第22页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈣丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）

δ病毒属（Deltavirus）的成员。图HDV示意图及电镜图第24页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。第25页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈤戊型肝炎病毒（HEV）基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9-12月后达低水平。第26页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三流行病学

第27页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡第28页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三甲型肝炎传染源急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强临床上黄疸前期传染性最强传播途径粪－口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见第29页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三易感人群：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。第30页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三乙型肝炎传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程第31页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三传播途径血液传播：为最主要的传播途径母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。第32页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三易感人群随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。第33页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三丙型肝炎传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径：与乙肝相似输血和注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播第34页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三易感人群凡未感染过HCV者均易感抗一HCV为非保护性抗体第35页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三戊型肝炎传染源患者及隐性感染者患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。传播途径传播途径：粪口传播是主要的传播途径第36页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三易感人群普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道第37页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三临床表现

第38页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三1、病毒性肝炎的临床分型急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。第39页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三2、各型肝炎的临床表现第40页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5-4530-18015-150未定10-70平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏期

潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5-4530-18015-150未定10-70平均（d）307050未定40第41页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈠急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1-4个月黄疸前期（平均5-7d）：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。注意甲肝黄疸前期传染性最强。第42页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三（一）急性肝炎黄疸期（2-6周）：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。恢复期（1-2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常第43页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现但发生率远远高于黄疸型。第44页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三（二）慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。(1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。(2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）。第45页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三（三）重型肝炎（肝衰竭）本型约为全部病例的0．2％-0．5％，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。第46页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：第47页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:又称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。第48页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三慢加急性（亚急性）肝衰竭：

是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭：

是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。第49页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三（四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2-4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。第50页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三诊断第51页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈠流行病学资料食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。第52页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈡临床诊断急性肝炎起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。血清胆红素水平超过17．1mmol／L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17．1mmol／L则为急性无黄疸型肝炎。第53页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三

慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。㈡临床诊断第54页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。㈡临床诊断第55页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。㈡临床诊断第56页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三病原学诊断(1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAVIgM，急性期抗一HAVIgG阴性，恢复期转阳者）；粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。第57页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBVDNA或抗一HBcIgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。第58页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(3)丙型肝炎：同时抗一HCv抗体或HCVRNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。第59页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDVIgM或抗一HDVIgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。

注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。第60页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三(5)戊型肝炎：(急性）血清抗一HEVlgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。第61页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断

第62页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三其他原因引起的黄疸

溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸第63页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三治疗第64页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈠慢性肝炎的抗病毒治疗慢性乙肝：干扰素，核苷类似物——拉米头定慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解①HBV有活动性复制；②肝炎处于活动期；③HBVDNA血浓度低；④抗一HBcIgM阳性。第65页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三㈠慢性肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林治疗指征（了解）为：①HCV活动性复制；②肝炎处于活动期；③HCVRNA血浓度低，第66页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三图乙型肝炎抗病毒治疗示意图第67页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTc第68页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三拉米夫定抗病毒机制示意图第69页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三重型肝炎肝性脑病的防治

(1)氨中毒的防治：(2)恢复正常神经递质：(3)维持氨基酸平衡：(4)防治脑水肿：第70页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三预防

第71页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCVRNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播第72页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三保护易感人群主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。第73页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三第74页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三Dane颗粒是A.丁型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.甲型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丙型肝炎病毒答案：B第75页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三HBV感染后产生的保护性抗体是A.抗-HBsB.抗HBcIgMC.抗HBcIgGD.抗HBeE.抗前S答案：A第76页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是A.表面抗原(HBsAg)B.表面抗体(抗-HBs)C.e抗原(HBeAg)D.e抗体(抗-HBe)E.核心抗体(抗-HBc)答案：C第77页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是A.甲型肝炎B.乙型肝炎 C.丙型肝炎D.丁型肝炎E.戊型肝炎答案：B第78页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是(2002)A.HBsAgB.抗-HBsC.HBeAgD.HBcAgE.抗-HBc答案：D(2002)第79页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三血清中常规检测不到的HBV标志物是

A．HBsAgB．HBeAgC.HBcAgD．抗-HBeE．抗-HBc第80页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三儿童感染戊肝病毒后，常表现为(2003)A.显性感染B.潜伏性感染C.隐性感染D.病毒携带者E.病毒清除答案：C(2003)第81页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是(2003)A.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期答案：B(2003)第82页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT740u／L，TBil58μmol／L。该患者诊断应考虑为A．淤胆型肝炎 B．急性黄疸型肝炎C.急性重型肝炎D．亚急性重型肝炎E.急性无黄疸型肝炎答案：B第83页，讲稿共87页，2023年5月2日，星期三10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及，化验：ALT500U，胆红素