头颈部肿瘤放疗综合治疗课件

4D时代的放射调强治疗IMRT常规IGRT超声-C型臂IGRTCTonrailIGRT容积调强的IGRTMRI引导的IGRT放射治疗21世纪巨大变化局部治疗到扩大预防分子代谢靶区认识局部影像解剖新的分子放射生物学现代影像导航MRS/DWI/DTI/PWIPET光学分子完成最佳图像引导放疗的概念指导治疗过程及形态设计多种成像技术（MRI/PET）靶区：治疗计划好最佳好好图像引导治疗MVCT/KVCT/MRI靶运动动态监测图像引导治疗生物靶（影像制剂）AdaptiveRadiotherapyMVCTStoreMergedImagePlanRepositionTreatEvaluatedailydosesEvaluateCreatenewstructuresfromdoseModifystructuresPatientSetupAdaptPlan现代化学治疗

临床常用化疗方案AdaptedfromBourhis荟萃分析——近20年的头颈部放化疗新药状态OxaliplatinGemcitabineCapecitabine：同步效应有/1250mg/m2@bid毒副作用小/1700mg@bid@d1-15（21d/cycle）培美曲塞、白蛋白紫彬醇信号传递血管生成凋亡基因调控目前己相关的治疗

EGFR单抗

酪氨酸激酶抑制

VEGF单抗

P53腺病毒转录乏氧治疗免疫治疗

生物治疗在头颈部肿瘤中的运用分子靶向治疗表皮生长因子受体抑制剂（如：西妥昔单抗）靶向治疗-SCCHN治疗领域的研究热点分子靶向治疗血管内皮生长因子及其受体抑制剂P53双重TKICOX-2抑制剂基因治疗疫苗……IGF-1R放射与免疫低剂量辐射激活免疫抗肿瘤作用亚致死剂量辐射的抗肿瘤免疫效应肿瘤疫苗与放疗放疗免疫联合DC作为APC作用细胞，在病毒、多肽、肿瘤物质均可激活，从而激活T细胞活性CTLA-4/细胞T辅助蛋白4可阻断信号，使T细胞成为记忆细胞免疫治疗研究的热点肿瘤疫苗：

鼻咽癌相关抗原的抗独特型单克隆抗体——抗独特型疫苗——主动免疫治疗——TNF-α、IFN、IL-2升高，无毒副作用肿瘤过继性免疫治疗：应用CTL多肽或EB病毒的CTL抗原以诱发免疫反应或者回输在体外被激活的CTLs细胞进行治疗细胞因子治疗：Vlok在肿瘤内或局部注射IL-2和LAK细胞可明显改善宿主局部的抗肿瘤免疫状态，副作用小基因治疗Bax基因：一种促凋亡基因，ZhangM等发现，Bax抑制剂-1蛋白表达的下降可诱导调亡BHRF1：EB病毒早期抗原，可抑制细胞凋亡。适当浓度的BHRF1反义寡核苷酸片段能抑制鼻咽癌细胞株的增殖LMP1：EB病毒在鼻咽癌细胞中表达的具有转化功能的跨膜蛋白，WuCJ等应用EB病毒反义LMP1基因的重组逆转录病毒可治疗EB病毒感染的患者乏氧治疗乏氧治疗TPZ提高3年OS(对照放化组)/毒副作用也提高结论：生存结果与毒副作用抵消(HNSCC)甘氨双唑钠属于硝基咪唑类化合物固定射线对肿瘤乏氧细胞DNA的损伤，抑制其DNA损伤的修复提高乏氧细胞对辐射的敏感性甘氨双唑钠能提高III-Ⅳ期鼻咽癌患者放疗的长期疗效（5年总生存率77.7%vs63.4%）乏氧治疗

多学科综合治疗——头颈部肿瘤治疗的必然趋势同步放化疗仍然是头颈部肿瘤治疗的主要模式1、联合化疗模式：诱导、同步、辅助2、联合手术模式：术前放化疗、术后放化疗3、分子靶向治疗：同步、维持These10-yearresultsshowthatinductionPFfollowedbyRTandconcomitantcisplatin/RTshowsimilarefficacyforthecompositeendpointofPFS.Locoregionalcontrolandlarynxpreservationweresignificantlyimprovedwithconcomitantcisplatin/RTcomparedwiththeinductionarmorRTalone.诱导化疗T3-4N0-3M0RTOG91.11结论影响更高要求fittoreceivecisplatinwillbesuitablefortreatmentwithTPF.亚分型趋势RT/CCR

新辅助在联合CRT时并没有证明OS功能保护上联合CRT时应谨慎亚组分类N2B/N2C-N3个体化考虑更适合术后同步放疗根据病理亚组制定治疗方案：化疗药物分子靶向药物术后治疗根据亚分型决定联合多西紫彬超过顺铂术前放疗407patientspreoperativelow-doseradiotherapy20Gyconcurrentlow-dosechemotherapywithcisplatin(12.5mg/m2)preoperativeradiotherapywasassociatedwithimprovedsurvival(p=0.002)91stageIII-IVM0oropharyngealtumorsGroupA:RT(69.9Gy)+

cetuximab

GroupB:thesametreatmentwiththeadditionof12weeksof

cetuximab

maintenance

therapy分子靶向治疗模式分子靶向治疗模式根治姑息？ART剂量解剖个体化诱导化疗剂量靶区治疗结束后5年治疗策略：TP+C225新辅助联合

靶区Dosepainting多程ART

解剖、生物学行为、结构影像

分割方式NCCN头颈部肿瘤指南特征咽部以下：下咽、喉早期RT/S

有淋巴转移及T3-4综合治疗联合手术声门上：手术有下咽类似特点/手术补救术前有重要地位上颌窦肿瘤手术主导地位唾液腺肿瘤的手术主体地位特殊类型(黑色素肿瘤)

指南焦点OS是目标治疗策略预后预测循证医学与预测个体化医学同等重要MDT中国头颈部鳞癌综合治疗专家共识早期（Tis-T1N0，部分T2N0）功能和美容

RT/S(分化差的癌应首选放疗/原位癌应首选手术)喉原位癌可以进行内镜下手术切除或激光切除局部晚期病变（任何T，N1-3，M0；T3-4N0M0）口腔癌以手术治疗为首选

局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以选择：手术+术后放化疗同步放化疗诱导化疗+放疗/放化疗/补救手术复发和（或）转移头颈部鳞癌的治疗积极寻求根治性手术没有接受过放疗，应进行根治性放疗年轻（<70岁）及行为状态评分（PS评分）0和1的患者应考虑放疗同期联合化疗（铂类）或靶向药物（西妥昔单抗）治疗没有局部治疗指征:姑息性化疗和（或）靶向治疗是主要的手段一线治疗:西妥昔单抗无论是联合顺铂还是卡铂都显示出良好的协同作用

紫杉醇单药联合西妥昔单抗不失为一个高效低毒的组合影像学在头颈部肿瘤中的作用PET-CT在头颈部肿瘤中的意义预后的预测：颈淋巴结的SUV值有意义生存：DFS体素靶区分层FLT对细胞增殖状态的靶区分层更接近肿瘤本质淋巴结FDG假阴性颈淋巴结SUV值对预后的预测Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.-,No.-,pp.1–8,2009

highestFDGuptakearethemostradioresistantvoxelintensity-basedplanscomplywiththeplanningconstraintssetfortheorgansatriskADC=0.00180mm2/s)ADC=0.0089mm2/s,MRI钠米技术淋巴显影功能诊断A：TW2B:钠米铁造影C:穿刺病理-分子靶区的dosepainting分子影像组学发展分子影像表型与