Dewar手术治疗重度肩锁关节脱位11-例

Dewar手术治疗重度肩锁关节脱位11例

重度肩锁关节脱位临床常见，治疗方法很多。1999年7月至2005年7月，我们应用Dewar手术方式［1］治疗重度肩锁关节脱位11例，效果良好，现报告如下。

1临床资料

一般资料本组11例，男9例，女2例；年龄23～45岁，平均35岁。左侧8例，右侧3例。新鲜脱位7例，受伤至手术时间2h～14d；陈旧脱位4例，受伤至手术时间25～60d。致伤原因：骑自行车、摩托车摔伤8例，车祸伤3例。本组均为AllmanⅢ度［2］。

临床表现新鲜脱位患肩远端隆起，按压有浮动感；陈旧脱位肩部压痛、酸软无力、活动受限。X线片显示均为肩锁重度脱位。

手术方法取经肩锁关节、锁骨中外1/3、喙突的肩前方弧型切口，胸大肌与三角肌间隙分离出头静脉，向外牵开并保护。显露肩锁关节，切除破碎的关节囊、软骨盘及瘢痕组织。在喙突相应的上方锁骨部切开骨膜显露皮质，钻透2层皮质后备用。切开喙突表面筋膜，显露肱二头肌和喙肱肌联合腱，于肌腱两侧分离，向上直抵喙突的附骊部。切开喙突顶部骨膜，剥离后钻孔备用。保护联合肌腱深部的组织，凿断喙突前1/3并连同附着于其上的联合肌腱向下翻转，进一步向下游离约4～5cm，将肩锁关节复位，用1枚直径mm克氏针贯穿固定肩锁关节，上举上臂，将喙突用螺钉固定于锁骨前壁。修补残存的肩锁韧带、筋膜，依次闭合伤口。术后三角巾悬吊3周，6周后去除克氏针。

结果术后随访6～60个月，平均32个月。按Karlssson标准［3］将治疗结果分为三级，本组11例肩外形恢复正常，X线片显示肩锁关节解剖复位，本组全部为优良。

2讨论

外伤性肩锁关节脱位常见，保守治疗复位容易，维持对位困难，喙锁韧带愈合困难，易出现患肢沉重、酸软、上举无力、疲劳等症状。肩锁关节的非生理性运动，造成骨关节异常改变，产生疼痛、关节活动障碍，需进一步治疗，故保守治疗为多数学者所放弃。重度肩锁关节脱位的手术方法很多，单纯肩锁关节清理克氏针张力带固定，内固定容易松动、脱出、断裂，脱位复发率高。Neviaser术式［4］为在肩锁关节复位克氏针固定后，将喙肩韧带的喙突端连同附着的骨片一并切下，拉紧缝合事先准备好的锁骨前上方粗糙面上，增强了肩锁关节水平方向的稳定性，但垂直方向的稳定性并未建立，未修喙锁韧带，故脱位复发率高。李宝和等［5］应用可吸收缝线以WeaverDunn改良法，即喙肩韧带起点内移不切除锁骨外端治疗Ⅲ度肩锁关节脱位，取得较好疗效，我们却发现喙锁韧带撕裂严重，很难修复，且此术式对肩关节稳定性、喙肩弓的完整性造成影响。陈爱民等［6］应用可吸收材料治疗肩锁关节脱位，临床疗效好，免除了二次手术取出内固定的痛苦，但经济费用较高，基层医院尚难广泛开展，且陈旧性脱位为相对禁忌证，因喙锁韧带已瘢痕化、硬化，故难以愈合。曾忠友等［7］利用钢丝固定喙突、锁骨，喙突联合肌腱部分转移重建喙锁韧带治疗重度脱位，我们发现很难分离出足够长度的筋膜条，且肱二头肌短头和喙肱肌联合腱张力有限。重度肩锁关节脱位，肩锁韧带完全撕裂且喙锁韧带也同时断裂，肩锁关节在水平和垂直方向都不稳定，Dewar方法增强了肩关节纵向移动的稳定性，利用肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱移植于锁骨，重建已断裂的喙锁韧带是一种静力学重建；同时由于肌肉收缩和前臂本身的重力作用，使肩锁关节得到动力性复位，故对肩锁关节脱位有动力学和静力学双重作用，是一种符合生物力学原理的手术方法。本组11例取得优良效果亦说明问题。黄公怡［8］认为Dewar术式易发生肩锁端磨擦碰撞，产生关节病，本组未有骨关节病发生。术中常规探查肩锁关节，清除关节内瘢痕组织及破碎的软骨盘，以利于复位及减少创伤性关节炎的发生；修复残存的喙肩韧带、筋膜，以利于恢复肩关节水平方向的稳定性；利用克氏针临时固定，减少移位喙突的拉力，利于喙突与锁骨愈合，同时利于残存肩锁韧带及残存关节囊的无张力修复，恢复肩锁关节水平稳定性。术中注意切取骨块不宜太小，一般先钻孔后取骨，在固定时前屈肩关节，松弛喙肱肌，以利于螺钉固定，如不慎骨块碎裂，可改用钢丝贯穿腱性起点固定于锁骨上。

【参考文献】

［1］DewarFP，Barringtontreatmentofchronicacromioclaviculardislocation［J］.JBoneJointSurg(Br)，1965，47(2)：3235.

［2］AllmanFLandligamentousinjuriesoftheclaviculeanditsarticulation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1967，49(4)：774784.

［3］KarlssonJ，ArnarsonH，Sigurjonssondislocationtreatedbycoracoacromialligamenttransfer［J］.ArchOrthopTraumaSurg，1986，106(1)：811.

［4］Neviaserdislocationtreatedtytransferenceofthecoracoacromiallongtermfollowupinaseriesof112cases［J］.ClinOrthopRelatRes，1968，(58)：5768.

［5］李宝和，金鸿宾，赵军，等.应用可吸收缝合线治疗Ⅲ度肩锁关节脱位［J］.中华骨科杂志，1998，18(4)：246247.

［6］陈爱民，王诗波，陈庆泉.可吸收材料和金属内固定治疗肩锁关节脱位疗效的比较［J］.中华骨科杂志，2001，21(10)：612615.

［7］曾忠