护理安全警示教育案例讲义

护理安全警示教育案例“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”

——著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。

案例案例2：张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄成李玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。实习生王某未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将张玉的药输给了李玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动受限2天入院。入院后第3天，主班护士（护师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。以上3组查对制度不严案例分析

根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。专家意见及点评：这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。专家点评（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。

此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”专家意见及点评：案例7：非计划性拔管案例分析案例介绍：患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。案例8：用药错误案例分析护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩血管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用3000元并赔礼道歉。属责任事故，赔偿费用由护士承担。案例9：护理记录记录不及时案例分析病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。案例10：巡回护士违规接病人案例分析某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有对患儿进行核查，仅依据已被护士搞错的病历，将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉。结果，开腹的医生找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知道错治了病人。案例11：违反操作规程案例分析病人，女，76岁，咳嗽、憋气及发热2个月入院。入院诊断为慢支并发感染，肺心病、肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。在病人右肘上3厘米扎止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人衣袖滑下将止血带盖住，护士忘记解下止血带。随后甲有事，其它医嘱交护士乙完成。乙先给予静推药液，然后进行静脉输液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，点滴速度不宜过快。经过6小时，输完了500ml液体，由护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4小时，护士乙发现病人右前臂侧有2cm×2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告，经会诊决定转上级医院。转院第三天因右前臂严重缺血坏死，行右上臂中下1/3截肢术。术后因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。案例12：违反操作规程案例分析护士为一位住院患者连接了留置于右腿部的静脉通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即进行抢救，但患者终因失血过多抢救无效死亡。案例13：查对制度执行不到位案例分析某病人输液10分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体，医生对病人进行对症处理。病人发热得以控制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商，免去药费并赔偿:5000元。案例14：查对制度执行不到位案例分析患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7时到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核对，只在液体中加入0.5g药，输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士张某知道后立即到药房借1支头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿治疗。但患儿家属非常不满意，向医院进行投诉。案例15：未观察患者病情变化案例分析某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。入院1周后病人出现恶心、头晕。医嘱：冬眠1号2毫升肌注。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍未缓解。再次用冬眠1号2毫升肌注，后病人入睡。夜间护士曾3次巡视病人，均以为病人正常入睡，并未走近床边认真观察呼吸和测量脉搏。次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。发生在我们身边的事我院1—5月发生护理不良事件统计

共上报40例：给药错误4例:其中给药延迟1例，溶媒错误1例、姓名错误1例、漏用药1例；输液外渗15例；标本错误7例；非计划拔管:2例；输液反应1例；输血反应：4例；医嘱执行错误3例；跌倒坠床1例；其他3例；

引发护理不良事件的四个基本要素

护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低缺陷发生原因：1、缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值班时，未认真核对医嘱，导致有漏用药、漏采集、发错药现象(妇产科、五官科、外科)。2、护士技术操作不规范，未认真学习标本采集规范，导致要液外渗及标本采集不合格现象（内一科、急诊科、内二科、骨科、儿科）。3、个别护士在工作中，不认真执行工作制度及岗位职责，导致护理缺陷发生（手术室、急诊科、供应室）。4、护理人员巡视病房不及时。改进措施：1、各科室护士长，认真组织学习和贯彻落实护理核心制度及岗位职责，培养护士慎独精神。2、培养护士主动学习的兴趣，认真学习技术操作规范，提高护士专业素质及综合能力。3、科室要合理排班，新老搭配，相互学习督促，避免护理缺陷发生。4、各科室护士长督促护士及时巡视病房。5、希望各科室总结经验与教训，避免类似事件的再次发生。小细节、