2020年脑卒中规范化诊治简明手册17.卒中康复

第十七节卒中康复一、脑卒中康复开始时机及和康复强度1卒中发病后24h开始进行运动康复是安全有效可行的不推荐在卒中发病24h内接受高强度的超早期康复。2脑卒中患者病情稳（生命体征稳定症状体征不再进展后应尽早介入在14。.症期。.少45min的相关康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3h、每周5d的康复训练是可行的。二、脑卒中康复早期评定1建议在发/入院2ｈ内应用NIHSS评分评价卒中的功能缺损情况。2对于脑卒中偏瘫患者上肢、手、下肢功能评估可采用Brunnstrom分期评估。3对于肌力评估可采用徒手肌力检查ManualMuscleTesting,MM）。4对于肌张力评估采用改良Ashworth评估。5对于平衡功能的评估采用Berg平衡量表。6对于日常生活能力评估采用Barthel指数或改良Barthel指数评估。7对于脑卒中吞咽功能障碍筛查采用洼田饮水试验评估。三、脑卒中良肢位摆放良肢位是将患侧肢体置于抗痉挛的位置换言之就是正确的肢体摆放床上正确的体位摆放是预防关节挛缩变形的重要措施之一有仰卧位患侧卧位、健侧卧位。尽可能少采用仰卧位因为这种体位异常活动最强使偏瘫侧骨盆后旋患侧下肢外旋，同时也增也加了骶尾部、足跟外侧和外踝处褥疮的发生。患侧卧位是所有体位中最重要的体位该体位增加了知觉刺激并使整个患侧上肢被拉长，从而减少痉挛；另一个明显好处是健手能自由活动。无论病人坐位或卧位取物时床头柜应放在偏瘫侧护理者或家属看望病人，与病人交谈时均应站在患者的偏瘫侧这样视觉听觉均来自病侧有利于引起病人对患侧的注意从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在可加强康复训练。翻身是最有治疗意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。促进血液循环，预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和预防关节挛缩，变性等并发征；在康复方面翻身尤其是躯干的旋转不仅是抑制全身张力的有效反复法还能在张力正常之后增进主动控制。一般患者采用摆动翻身和健腿翻身方法。每2换1泌。四、早期站立、步行康复训练1．脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展（ⅠA）。2脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力（ⅡB）。五、脑卒中吞咽困难筛查吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状吞咽功能减退可造成误吸支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全充分独立地摄取足够的营养及水分。洼田饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一I,B）。建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查I,A）。吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况（,B）。对于不能安全吞咽的患者应在卒中发病7d内开始肠内营（管饲（I,A；有胃食道反流和误吸风险的患者，应使用鼻胃管进行短(2～3周)营养支持（I,＞4周（G喂行G；吞Ⅱ,B）。；食2l以续3d无Ⅱ,B。六、脑卒中肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复卒中后肩痛有很多原因具体机制仍不明确粘连性关节囊炎拖曳/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑囊/肌腱炎、肩袖撕裂及异位骨化等都有可能导致。避免对偏瘫侧肩关节不适当持续挤压避免用力牵拉患者的肩关节避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛I,）；避免直立位时肩关节缺乏支持，这会导致肩关节半脱位避免在偏瘫侧上肢行静脉输液这会导致复杂性区域疼痛综合征。推荐对肩关节肌肉骨骼功能评估痉挛状态评估肩关节半脱位评估局部感觉障碍检查（,C）；可对肩部超声波检查诊断有无软组织损伤（,B）。对复杂性区域疼痛综合征的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用NMES较单纯抬高患肢有效对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（ⅢC）。对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化持续肩关节位ⅡB治。：NME（Ⅱ,A，ⅡBⅡB滞ⅡB。使用S治ⅡB。七、脑卒中后深静脉血栓的预防对所有脑卒中的患者均应评价DVT衰中T是防T。度T肝用dⅡB。施ⅡB防T7为T是8年A存低T。脉ⅡB。八、脑卒中痉挛的康复管理脑卒中早期肢体多是迟缓性瘫痪随着病情恢复和主动运动增加瘫痪肢体肌张力逐渐增高并出现痉挛。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的。）非药物治疗痉挛处理要从发病早期开始包括抗痉挛肢位关节活动度训练痉挛肌肉缓慢牵伸、拮抗剂的NMES治疗、痉挛肌的振动治疗等方法是合理的（,B）；不推荐使用夹板或贴扎预防卒中后手腕和手指痉挛状态（,B）。）口服药物当痉挛影响肢体功能时可使用替扎尼定巴氯芬和丹曲林等口服抗痉挛药（Ⅱ,B恢，要用于改善下肢痉挛，平均剂量57mg/天，但可产生明显镇静副作用及肌力下降。丹曲林治疗脑卒中后痉挛是有效且可以改善认知功能。新的指南并未推荐乙哌立松及安定作为降低肌张力常规用药问题为何中美指南均未提乙哌立松？安定是否有负性肌力作用？）肉毒毒素局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时建议使用A型肉毒素局部注射康复训练结合早期局部注射A型肉毒素可以减少上下肢的痉挛程度改善肢体功能（I,B）。）其他方法鞘内注射巴氯芬对于其他干预措施无效的严重痉挛性肌张力增高可能有用（,）。九、脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复在意识障碍及吞咽困难状态下，误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。在系统并发症导致的卒中死亡中肺部感染也是最常见的原因应加强呼吸道管的，住。和s能ⅡB。，者应ⅡB。吸增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能（,B）。十、脑卒中早期康复护理康复护理是脑卒中早期康复的重要内容康复护士除掌握基本的护理知识外，还要掌握卒中患者的皮肤管理大小便功能的管理和康复良肢位的摆放和体位转移吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导营养管理和进食管理技术训练呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术等。建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作（Ⅰ）。建议加强康复护理的健康宣教和护理指导以调动患者本人家属及其他护理人员的参与意识和康复信心，提高脑卒中整体的康复质量（ⅠA）。十一、脑卒中康复治疗肌力训练脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能（I,），针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能I,），进行针对性的针刺治疗、日常生活能力训练等可以有助于提高瘫痪肢体的肌力和功能I）；步行训练可选择减重支持步行训练分级力量训练摆动期踝背屈肌NMES训练、对腓神经表面刺激、针刺治疗、经皮神经电刺激TEN）治疗、-足矫形器AF）的应用、机器人和机电辅助训练、肌电生物反馈、虚拟现实技术、传统PT方(神经发育疗/Bobath技术Brunnstrom技术本体感觉神经肌肉易化技)、水疗、有氧训练等改善卒中步行功能（,A）；上肢及ADL训练应进行功能性任务训练即任务特异性训练其任务被分级以挑战患者能力，重复进行训练，并定期逐渐提高难度I,）；所有卒中患者都应接受适合其个体需求并最终转为出院环境的ADL训练I,）；考虑对符合条件的卒中幸存者进行强制性运动疗（CIM或其改良版是合理（Ⅱ,A、ⅡASⅡAⅡA任ⅡBⅡBⅡB练ⅡA能(Ⅲ)。应、患（B对性予以经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激、针刺治疗有可能是有效的（Ⅲ,C）；认知功能训练用认知康复提高注意力记忆力视觉忽视和执行功能是合ⅡB是ⅡB能ⅡBⅡC可力(作忆)ⅢC、ⅡA种形式的重复经颅磁刺激和经颅直流电治疗可以用于偏侧忽（Ⅱ,B可考虑对失用症进行策略训练或姿势训（Ⅱ,B可考虑对失用症进行有或无运动想像训练的任务实践（Ⅱ,C）。参考文献1.中会学,组,中医神经病学分会脑血管病学组.中康南[].杂志,215()454.2.GiterM,DavsAMGieiesfrAutSrkeReblttonandRoe[]AA.218.1(:281.3.WinsteinCJ,tin,rna,t.ilesrultStokeinadRecey:AGudlnefrHatcrePresoasFromtheAeianHertAoitnAecnStoe