异常的胆囊病例的诊断与治疗

异常的胆囊病例的诊断与治疗【摘要】文献报告，由于胆囊病例的形成原因和表现形式千差万别，更由于部分医师在传统的“望闻问切”之外没有采取进一步的科学仪器分析，武断做出结论，致使胆囊病例首次急诊中漏诊率极高，常延误诊断。本人结合以下三例表现异常的胆囊病例的诊疗情况，进行分析总结，希望能对同行医师提供诊疗的参考依据。

【关键词】胆囊异常病例诊疗手术

【Abstract】Theliteraturereported,becausethegallbladdercaseofillnessformationreasonandthemanifestationareinfinitelyvaried,becausepartialdoctors“theobservation”besidehavenotadoptedthefurtherscientificinstrumentanalysisinthetradition,drawstheconclusionarbitrary,causesinthegallbladdercaseofillnessemergencymedicaltreatmenttherateofmisseddiagnosisextremelytobeforthefirsttimehigh,oftendelaystheunifyfollowingthreeexampleperformanceunusualgallbladdercaseofillnessthediagnosingandtreatingsituation,carriesontheanalysistosummarize,hopedcantotraveltogetherdoctortoprovidediagnosingandtreatingthereference.

【Keyword】Gallbladder；unusualcase；illnessdiagnoses；operated

胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内，似梨形，分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈三部分，其主要功能为暂时储存和浓缩胆汁。胆囊患病，形成原因和表现形式千差万别，又很容易为其他表面假象所遮盖。①因此，我们应根据平时诊疗中所遇到的病例，总结和积累经验，掌握胆囊致病的基本规律，诊断的基本方法，以及治疗的正确方案。

例一

患者，男，43岁，教师。入院前半小时被飞行的铅球撞击右上腹，腹部剧烈疼痛，担架送来急诊。体检有轻度失血表现，右肋弓部淤血，可闻骨擦音。腹部压痛，肌紧张及反跳痛。腹腔穿刺得3ml不凝血液。初诊肝破裂，剖腹手术中发现：右肝缘实质不规则裂伤，直肌部分断裂，腹腔内有400ml血液。胆囊系膜较长，胆汁染色，胆囊管横断。手术进行肝破裂修补、胆囊切除。

讨论：腹部创伤引起肝外胆管损伤异常少见，胆囊管因其位置较为隐蔽且较细短，不易受累。本例为胆囊管的横断伤，为右上腹撞击所致的闭合性损伤，与患者胆囊系膜较长、胆囊管较为细长且胆囊下垂有关。胆囊管的断裂不易引起医师注意，如果手术中亦未能及时发现，则可能因误诊导致医疗事故。

例二

患者，男，67岁，曾有多年糖尿病史。十数年上腹隐隐作痛，时断时续，入院前曾连续剧烈疼痛，不住呕吐，背部阵痛。心肺检查未发现明显异常，右上腹触痛明显。化验:尿糖，血糖10mmol/L，血常规Hb162g/L，×109/L，。B超:胆囊×，囊内有×反射，伴声影，胆囊壁厚。入院诊断:急性胆囊炎。糖尿病。初期给予消炎、降糖等治疗，但腹痛未见缓解，恶心、呕吐加剧，不能进食。遂进行CT检查，发现胆囊局部组织间气肿，诊断为气肿型胆囊炎。于是进行胆囊切除术，术后四周痊愈。

讨论：气肿型胆囊炎也是异常少见的胆囊病例，文献分析，这是因为可以产生气体的厌氧杆菌如梭状芽孢菌、肠杆菌或厌氧链球菌感染而产生的气泡出现在胆囊腔内、胆囊壁中、胆囊间隙，形成气肿。②本病始发时表现为右上腹加剧痛，手触可发现肿块。CT显示胆囊内积气、局部组织间气肿。该病病死率较高，应用有效抗生素及积极的胆囊切除是治疗的关键。③对急性胆囊炎，特别是合并有糖尿病的患者，要注意气肿型胆囊炎的发生，果断采取手术治疗，降低死亡率。

例三

患者，女性，43岁，因连续两周右下腹痛，伴恶心而入院。此前县级医院使用抗生素给予治疗，但右下腹痛未缓解，并有加剧趋势。检体发现，患者T℃,P92次/分，R20次/分，BP12/8kPa，心肺正常，腹平软，下腹压痛明显，反跳痛，B超显示胆囊结石，腹部X线平片检查膈下无游离气体。诊断：急性阑尾炎；胆囊结石。进行阑尾切除手术中，见回盲部肠壁表面有脓苔附着，回肠肠袢之间有粘连、检查阑尾正常。采取剖腹探查术，见胆囊体部与横结肠炎性粘连，分离粘连，有大量胆汗溢出，胆囊体壁上有一直径约的圆孔，作胆囊切除术，术后四周痊愈。

讨论：由于患者胆囊穿孔后，胆囊内结石覆盖穿孔，病变邻近的横结肠炎性粘连，阻止胆汁外溢，经较长时间消炎处理，胆囊周围炎症控制，从而掩盖了原发病的病情。患者因胆囊结石使胆囊管梗阻，囊内压力过高，致囊壁坏死穿孔，胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。部分胆汁沿升结肠旁沟流至右下腹部引起回音部症状及体征。应用抗生素后症状不明显的弥漫性腹膜炎转变为局限性腹膜炎，很似急性阑尾炎的转移性痛。④如果医师缺乏对急性阑尾炎的全面了解，特别是对其它疾病引起的转移性痛的认识，只考虑常见病，没有充分估计其它疾病引起的转移痛，很容易造成误诊。

参考文献

［1］Dunphy，，MD.现代外科诊断与治疗.第五版.合肥:安徽科学技术出版社，1984，472.

［2］黄建贤，蔡祥梧，侍立志，等.腹腔镜胆囊切除术在老年人胆囊结石中的应用［J］.中国普通外科杂志，2001，10：444-446.

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