子宫内膜及形态异常

子宫形态异常(yìcháng)及子宫内膜周期性变化枣庄市立医院(yīyuàn)超声医学科第一页，共四十八页。1编辑课件超声是评估子宫形态学特征最重要的影像学检查。二维超声沿长轴纵切子宫，从左到右扫查可显示子宫所有纵切面。横轴从宫底至宫颈，从上向下扫查时，呈现(chéngxiàn)为不同环形肌层图像。将同一方向的无数个切面图在脑海中连贯起来，即可对子宫形态作出初步评估。第二页，共四十八页。编辑课件

一、妇科(fùkē)超声常用的检查技术

【检查方法】

1.经腹部超声检查经阴道超声检查2.经腹部超声检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈（以能显示子宫底部为标准）。3.患者(huànzhě)取平卧位。一般采用凸阵探头（频率3.0～5.0MHz）。于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。第三页，共四十八页。编辑课件①纵切面检查，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相为标准纵切面。测量子宫(zǐgōng)的长径（子宫(zǐgōng)底外缘至子宫(zǐgōng)颈内口）及前后径（垂直子宫(zǐgōng)长径的最大径线）②横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。于宫角平面稍下测量子宫横径（相当于双侧圆韧带基部的位置）。正常生育过的子宫三条径线和为15-18cm，未生育过妇女则为12-15cm。绝经后逐渐缩小。二、子宫(zǐgōng)的检查及测量方法第四页，共四十八页。4编辑课件二、子宫(zǐgōng)的检查及测量方法临床上超声检查成年妇女子宫(zǐgōng)大小参考值为：纵径5.0～7.5cm，前后径3.0～4.5cm，横径4.5～6.0cm，宫颈长2.0～3.0cm，前后径约，横径约。青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。摘自谢红宁、李丽娟等.妇产科超声诊断学[J].人民卫生出版社，第五页，共四十八页。编辑课件正常(zhèngcháng)子宫形态第六页，共四十八页。编辑课件三、排卵中的卵巢(luǎncháo)及子宫内膜正常有排卵女性的月经，是通过卵巢内卵泡生长、成熟、排卵、黄体生成、黄体萎缩的周期性变化，造成子宫内膜的剥脱出血而表现的。子宫内膜是卵巢分泌的雌激素和孕激素的最重要的靶器官，随着雌激素增加(zēngjiā)而增厚，又随着雌激素孕激素的撤退而崩解。第七页，共四十八页。7编辑课件第八页，共四十八页。编辑课件四、B超下子宫内膜不同(bùtónɡ)表现月经期（第1～6天)：由于月经期内膜脱落，宫腔积血、含有(hányǒu)内膜碎屑，在超声上子宫内膜线常常分离，无固定形态。卵泡早期（第7～10天)：此时为月经刚干净时，子宫内膜为增生期起始阶段，是整个周期内最薄的时期。最薄时形成一条强回声线，通常描述为“线性”，厚2～4mm左右，周围有声晕。第九页，共四十八页。9编辑课件卵泡中期（第11～13天)：随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐升高，子宫内膜逐渐增厚（4～8mm），B超下内膜功能层表现为暗色，宫腔和前后基底层线表现为浅色回声(huíshēng)，构成“三线征”，又称“嘴唇样”,我们称之为“A”型内膜。第十页，共四十八页。10编辑课件卵泡晚期和排卵期（第14～15天)：此时由于卵泡发育速度增加，雌激素快速升高，内膜增厚，于排卵前1天增长到9～12mm左右。B超下见内膜回声逐日增强，原先的“三线”变得模糊不清，功能(gōngnéng)层与基底层的界限不明。我们称之为“A-B”或“B”型内膜。第十一页，共四十八页。11编辑课件排卵后黄体期（第15～28天）：排卵后在黄体分泌孕激素的作用(zuòyòng)下，子宫内膜呈分泌期改变，内膜腺腔里充满了分泌的糖原。此期B超下见内膜转变成均匀高回声，宫腔线消失，但轮廓清晰，称之为“C”型。第十二页，共四十八页。12编辑课件A，B和C三型分别(fēnbié)多见于月经周期中的增生晚期、黄体早期和黄体晚期。

第十三页，共四十八页。编辑课件在B超监测排卵过程中，如果卵泡发育和子宫内膜厚度分型出现不协调或形态异常，就提示可能出现问题，会告诉我们很多的信息：（1）例如内膜提早变成“B-C”型，提示内膜已提前受到孕激素的影响，卵泡可能已经黄素化。（2）如果接近月经期内膜还是A型，提示本周期可能没有排卵。（3）如果内膜腔线变得间断而不连续，提示内膜可能有粘连和瘢痕。（4）如果横切面子宫内膜变成分离的两个截面，提示内膜腔可能存在中隔或双角(shuānɡjiǎo)畸形。（5）如果子宫内膜腔出现团块样不均质形态，提示可能存在内膜息肉。（6）如果内膜在一个周期中始终表现为C型且较薄，提示内膜受损严重。第十四页，共四十八页。14编辑课件五、先天性子宫(zǐgōng)发育异常子宫发育异常是胚胎(pēitāi)发育6-17周泌尿生殖嵴分化障碍，两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素干扰，在演变的不同阶段中发育异常，可形成子宫和阴道畸形，并常合并泌尿系畸形。常见的畸形有：先天性的无子宫、幼稚子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫以及处女膜或阴道闭锁等。第十五页，共四十八页。编辑课件第十六页，共四十八页。16编辑课件异常(yìcháng)子宫形态

——先天性无子宫子宫是由两侧副中肾管向中线横行(héngxíng)伸延会合而成，如果在中途停止发育不能会合则无子宫形成(完全未发育)。无子宫常合并无阴道,但可有正常的输卵管和卵巢。临床表现：无月经超声表现：充盈的膀胱后方多切面扫查均见不到子宫回声。常因合并无阴道(yīndào)而见不到阴道(yīndào)气线。治疗：不予处理第十七页，共四十八页。编辑课件异常子宫(zǐgōng)形态

——始基子宫双侧副中肾管在融合形成子宫后不久就停止发育。表现(biǎoxiàn)为子宫小，宫体厚度<1.0cm，多数无子宫内膜回声，双卵巢可见。治疗(zhìliáo)：无症状者不予处理；始基子宫有周期性腹痛或宫腔积血者需手术切除。第十八页，共四十八页。编辑课件异常子宫(zǐgōng)形态

——幼稚子宫双侧副中肾管在融合后在子宫发育至正常之前停止发育。子宫轮廓基回声正常，各径线<正常。可见宫腔线，但内膜很薄，宫颈相对(xiāngduì)较长，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。临床表现：月经稀少、或初潮(chūcháo)延迟、常伴痛经。治疗：主张雌激素加孕激素序贯周期治疗。第十九页，共四十八页。编辑课件超声医学(yīxué)第六版P1175第二十页，共四十八页。编辑课件

异常子宫形态(xíngtài)

——单角子宫与残角子宫单角子宫：仅一侧副中肾管发育(fāyù)形成单角子宫。残角子宫：一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管中下段发育缺陷，形成残角子宫。第二十一页，共四十八页。编辑课件二维超声纵切面上，乍看与正常子宫无差异。但是当连续(liánxù)移行扫查时发现子宫内膜只向一侧宫角延伸。宫旁侧常见一小团与宫体等回声的组织，即残角子宫，且与宫体之间有血流相连。由于残角组织内有无内膜回声关系到后续的处理方案，故此时需仔细检查。第二十二页，共四十八页。编辑课件根据残角与单角子宫的解剖上的关系，分为(fēnwéi)三种类型：I型：残角子宫有宫腔，并与单角子宫腔相通。II型：残角子宫有宫腔，但与单角子宫腔不相通。III型：实体残角子宫，仅以纤维带相连单角子宫。临床表现：单角子宫无症状。残角子宫可出现痛经(tòngjīng)，也可发生子宫内膜异位症。治疗：单角子宫不予处理。非孕期残角子宫确诊后应切除。早中孕妊娠应明确诊断，及时切除妊娠的残角子宫。第二十三页，共四十八页。编辑课件第二十四页，共四十八页。编辑课件妇产科超声诊断学-谢红宁P197第二十五页，共四十八页。编辑课件第二十六页，共四十八页。编辑课件异常(yìcháng)子宫形态

——双子宫双侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈。子宫可伴有阴道纵隔或斜隔。超声：两个宫体及其内膜腔回声，且双侧基本等大。纵切连续扫查，左右两宫体如两个分开的单角子宫一般，其内膜腔都向各自一侧延续(yánxù)。从宫颈管至宫底水平扫查，两宫体回声均逐渐增大，且相行渐远。第二十七页，共四十八页。编辑课件临床表现：多无自觉症状。可伴有性生活不适、痛经、月经来潮后有阴道少量流血，呈陈旧性且淋漓不尽，或少量脓性分泌物。治疗：一般不予治疗。当有反复流产(liúchǎn)，应除外染色体、黄体功能以及免疫等因素后行矫形手术。若有阴道斜隔者手术治疗。异常(yìcháng)子宫形态

——双子宫第二十八页，共四十八页。编辑课件异常子宫形态(xíngtài)

——弓形子宫

因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。宫底部发育不良所致。被认为是最轻型的双角子宫。各文献(wénxiàn)中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般<1cm，两侧内膜夹角>90°。临床症状：一般无症状。治疗：一般不予处理(chǔlǐ)。若出现反复流产时，可行子宫整形术。第二十九页，共四十八页。编辑课件第三十页，共四十八页。编辑课件异常子宫形态(xíngtài)

——纵隔子宫（septateuterus）

双侧副中肾管融合后吸收受阻所致，占全部子宫畸形的80%-90%。超声：子宫横切宫底处增宽，浆膜(jiānɡmó)面平滑、完整。探及两团子宫内膜回声，中间有与子宫肌层回声相似的组织分隔。临床表现：主要为影响育龄妇女的妊娠结局(jiéjú)，包括反复流产（最常见），早产，胎膜早破、不孕等表现。分类：不全纵隔、完全纵隔治疗：宫腔镜手术切除纵膈，3个月后可妊娠。第三十一页，共四十八页。编辑课件弓形子宫与纵隔(zònggé)子宫的鉴别

在三维冠状切面上，这两种畸形(jīxíng)的子宫外形都是正常的，以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角，连接两侧宫角部内膜顶点画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若α角为钝角、d<1cm则为弓形子宫，见图2A；若α角为锐角、d>1cm则为纵隔子宫，见图2B。第三十二页，共四十八页。编辑课件弓形子宫(zǐgōng)与纵隔子宫(zǐgōng)的鉴别以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点(dǐngdiǎn)分别与两侧宫角部内膜顶点(dǐngdiǎn)连线，两线间的夹角为α角，连接两侧宫角部内膜顶点(dǐngdiǎn)画一条线，测量此线中点距离宫底凹陷最低点的距离为d。若α角为钝角、d<1cm则为弓形子宫，见图2A；若α角为锐角、d>1cm则为纵隔子宫，见图2B。第三十三页，共四十八页。编辑课件第三十四页，共四十八页。编辑课件（1）宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷>1cm，而纵隔子宫凹陷<1cm。（2）两者内膜均呈分开(fēnkāi)状，双角子宫分开(fēnkāi)距离>4cm，纵隔子宫分开(fēnkāi)距离<4cm。双角子宫(zǐgōng)与纵隔子宫(zǐgōng)的鉴别第三十五页，共四十八页。编辑课件Troiano和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离<5mm或穿过宫底（图3A）则认为是双角子宫；若这条线距宫底浆膜层的距离>5mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是(huòshì)有切迹而成分离状。第三十六页，共四十八页。编辑课件欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义(dìngyì)的双角子宫和纵隔子宫是，若宫底浆膜层内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%，定为纵隔子宫；若宫底内陷>宫壁厚度的50%，则为双角子宫。第三十七页，共四十八页。编辑课件超声医学(yīxué)第六版P1176-1178第三十八页，共四十八页。编辑课件

胎儿在宫内发育阶段受过已烯雌酚影响，导致发生已烯雌酚综合征或有阴道上皮改变的病人。这些异常包括子宫发育不全或子宫增大，T形或弓形子宫，宫腔内出现纤维肌性缩窄带或子宫角，子宫任何部位发生缩窄或子宫下段相对宽阔(kuānkuò)，宫腔边缘不整齐或息肉状病变，宫腔粘连等。医源性先天性子宫(zǐgōng)异常

----DES相关异常第三十九页，共四十八页。编辑课件医源性先天性子宫异常(yìcháng)

----DES相关异常第四十页，共四十八页。编辑课件1.子宫颈未发育(fāyù)（cervicalagenesis）：(A)2.子宫颈完全闭锁（cervicalatresia）：阴道检查可见或可触及正常或发育不良的子宫颈阴道部结构（B1、B2、B3）。3.子宫颈外口闭塞（externalcervicalosobstruction）：（C）。4.条索状子宫颈（cervicalcord）：阴道检查不可见但可触及子宫颈阴道部结构（D1、D2、D3）。5.子宫颈残迹（fragmentofcervix）：

(E1、E2)。子宫颈发育(fāyù)异常第四十一页，共四十八页。编辑课件阴道(yīndào)发育异常---阴道斜隔综合征Ⅰ型——无孔斜隔型：一侧阴道完全闭锁，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，两子宫间和两阴道间无通道，宫腔积血聚积在隔后阴道腔。Ⅱ型——有孔斜隔型：一侧阴道不完全闭锁，隔上有1个直径数毫米的小孔，隔后子宫也与对侧隔绝，经血可通过(tōngguò)小孔滴出，但引流不畅。Ⅲ型——无孔斜隔合并子宫颈瘘管型：一侧阴道完全闭锁，在两侧子宫颈之间或隔后阴道腔与对侧子宫颈之间有一小瘘管，有隔一侧的经血可通过另一侧子宫颈排出，但引流也不畅。第四十二页，共四十八页。编辑课件特指(tèzhǐ)具有发育良好的子宫合并部分或完全性阴道闭锁畸形，伴或不伴子宫颈发育异常。此类患者通常有功能正常的子宫内膜。国际上分为两型：（1）阴道下段闭锁，有发育正常的阴道上端、子宫颈及子宫；（2）阴道完全闭锁，多合并子宫颈发育异常，宫体发育正常或虽有畸形但内膜有功能。阴道(yīndào)发育异常