昏迷的急诊诊断和处理

关于昏迷的急诊诊断和处理第1页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三目录第2页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三带着问题1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、对那些昏迷需紧急处理？4、常见昏迷处理方法？第3页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三意识障碍——是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失包括：觉醒状态、意识内容（即机体的注意、感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和精神功能）

昏迷：是意识障碍的最严重表现形式，此时脑功能处于衰竭状态，病情危重。

第4页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态中度昏迷

深度昏迷第5页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷定义昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重意识障碍。无有意识的睁眼运动（不睁眼）无自发性语言（不说话）无随意运动功能（没反应）生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射生命体征平稳或不平稳第6页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷程度浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。深度昏迷：对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在不同程度障碍。第7页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1语言反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1第8页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷的病因

四川医学院（1980）在中山医学院（1975）提出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类方法。（相对于国外的Plum、Adams）颅内病变颅外病变第9页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷的病因颅内疾病：1、肿块性或破坏性病损：脑肿瘤，脑囊/脓肿，脑寄生虫等（脑肿块）脑出血、脑梗死（脑血管）

脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）2、颅内弥漫性疾病：各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷）等第10页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷的病因颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常——五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常——五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）第11页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三五大脏器与昏迷心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，哮喘

肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷第12页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三五大腺体与昏迷三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显，低血压，甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。第13页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第14页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三五大因素与昏迷血电解质变化——盐——低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血气分析——酸碱——酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析——毒——农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化——血压——高血压脑病或休克。第16页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三昏迷的流程诊断图是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗病因治疗对症治疗第17页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三初诊及紧急处理1、是否为昏迷？

不睁眼

呼唤，无应答。

针刺或压眶，无反应。

临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。

第18页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？

心跳停止的判定：①意识丧失②大动脉搏动消失③呼吸停止④瞳孔散大，无对光反射⑤听不到心音⑥心电图表现为室颤、室扑、静止。符合①②即可诊断。呼吸停止的判断：①自主呼吸消失②胸廓运动消失③无呼出气流冲击感

第19页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南第20页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理D药物治疗

1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重复使用。2、碳酸氢钠：患儿足够通气量，第一次肾上腺素用药后效果不佳即可应用。3、阿托品：剂量：每次0.01-0.1mg/kg，静脉注射，5分钟1次，最大剂量每次1mg。

4、甘露醇：复苏后多常规使用，3-5ml/kg第21页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三判断是否存在休克？早期休克征象（1)反应迟钝，意识改变（2)心动过速，脉细数（3)皮肤苍白、发花，四肢湿冷或者温暖，（4)外周动脉搏动减弱或者消失（5)毛细血管充盈减慢（6)尿少（7)脉压减小，血压进行性下降，低血压（后期）第22页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三休克处理1、给氧和呼吸支持2、液体疗法：以感染性休克为例，原则：一早二快三足量，分快速、继续、维持三阶段。3、血管活性药物：以感染性休克为例，

扩酸舒心菌

氧激脱凝能4、其它对症治疗第23页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理5、判断是否存在颅内压增高？

意识障碍

瞳孔扩大

血压增高伴脉缓称Cushing三联征为颅高压危象，常为脑疝的先兆。

第24页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理脑水肿和脑疝的处理：1、高渗脱水剂，20%甘露醇2、利尿剂，0.5-1.0mg/kg3、肾上腺皮质激素，地塞米松抗炎作用强，水钠潴留作用甚微，故可首选。4、其它：给氧或高压氧等第25页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理6、高度怀疑电解质紊乱和糖尿病酮症或低血糖昏迷，立即行动脉血气分析！

如存在

电解质紊乱，纠正电解质紊乱。

第26页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三糖尿病酮症诊断和处理平素多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状DKA通常表现：1、脱水症状

2、深大呼吸，呼吸有烂苹果味

3、有恶心、呕吐、腹痛，类似急腹症

4、合并感染可有发热

5、生化：血糖＞11.1mmol/L，静脉血PH＜7.3，存在酮血症或酮尿症。第27页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三治疗1、补液治疗2、小剂量胰岛素应用：0.1u/kg·h3、碱性液应用4、预防脑水肿第28页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三低血糖昏迷处理诊断标准：全血血糖在大婴儿和儿童＜2.2mmol/L,足月新生儿＜1.7mmol/L，早产儿或低体重儿＜1.1mmol/L。处理：首先，10%葡萄糖2ml/kg静推继之10%葡萄糖以5-8mg/kg·min持续泵点。第29页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三紧急处理7、经过上述紧急处理，如病情允许，详细询问病史，行系统且有重点的体格检查、实验室检查和特殊检查。第30页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三病史、体检、辅助检查现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、（急缓）亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛既往史：第31页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三病史、体检、辅助检查体检：1、体温：高热考虑感染、脑干出血等。高温可能中暑。

低体温见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢考虑房室传导阻滞。

脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、血压：高血压常见于高血压脑病、脑出血等。

低血压慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等第32页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三4、呼吸：呼吸深大考虑代谢性酸中毒

呼吸浅慢提示呼吸抑制，

呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。

尿毒症呼气中带氨臭。

糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。

肝脑出现肝臭味。

有机磷中毒有大蒜味第33页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三病史、体检、辅助检查体检：5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病等；皮肤粘膜黄染见于重症肝病口唇粘膜樱桃见于CO中毒6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现第34页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三7、瞳孔：针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能；瞳孔小而且不规则提示脑桥病变瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，第35页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三病史、体检、辅助检查血常规

重度贫血无氧脑症（贫血所致）出血性休克白细胞增多急性感染脑出血白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒第36页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三尿常规：尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（—）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血尿蛋白（+）高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害尿胆素强阳性肝性昏迷急性感染合并肝损害尿胆红素阳性肝性昏迷第37页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷第38页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmol/L16.7mmol/L酮体不上升，血浆高渗透压酮症酸中毒性糖尿病昏迷合并糖尿病脑出血肝功能障碍注射胰岛素、服用糖尿病药物过量注射胰岛素、服用糖尿病药物过量第39页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血电解质低钠血症高钠血症阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失（呕吐、腹泻）脑肿瘤（视丘下部）脑血管疾病脑炎脱水第40页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三代谢性酸中毒PH<7.30PCO2<35呼吸性碱中毒PH>7.45PCO2<35呼吸性酸中毒PH<7.35PCO2>45代谢性碱中毒PH>7.4545<PCO2<551.尿毒症（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G—败血症1..肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)1.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病PCO2PCO2第41页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三化脓性改变化脓性脑膜炎大叶性肺炎，化脓无—原发性流脑，流感杆菌脑膜炎有—继发性CSF涂片培养脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认浆液性改变