正常冠脉循环

关于正常冠脉循环第1页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学（二）冠脉走行

1、左冠状动脉：发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前降支和回旋支。

※LAD--前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。

※LCX--沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。

（一）何谓冠状动脉：心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠。第2页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学

2、右冠状动脉：起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支。

(1)动脉圆锥支--分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。

(2)右缘支--此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖。

(3)窦房结支--由主干分出占60%，40%起自左冠状动脉

(4)房室结支--起自右冠状动脉，行向深面至房室结。

(5)后降支--为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前降相吻合，沿途分支至左、右心室后壁及分室间隔支至室间隔后1/3。

第3页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三冠状动脉解剖第4页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三冠状动脉解剖第5页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学

（三）冠状动脉分布分型采用Schlesinger等的分类原则分为三型

(1)右优势型--右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

(2)均衡型--两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。

(3)左优势型--左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。我国调查—

右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。

第6页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学

（四）冠状动脉与心脏各部分供血的对应关系

(1)右房、右室：由右冠状动脉供血。

(2)左室：50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。

(3)室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。

(4)传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，

临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

第7页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三左冠状动脉前降支(LAD)左室心尖左室间隔前2/3左室前壁左束支左室高位前侧壁部分间隔右侧部分下壁第8页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三左回旋支左室低位前侧壁左室高位前侧壁左室下壁/后壁左冠状动脉第9页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三右冠状动脉右室左室下壁/后壁窦房结/房室结第10页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三

一、解剖学

（五）特点

1、输送血管和阻力血管（微小动脉网）

2、左冠状动脉主要供左心室的前部，右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。

3、左冠状动脉的血液流经毛细血管和静脉后，主要经由冠状窦回流入右心房，而右冠动脉的血液则主要经较细的心前静脉直接回流入右心室。另外还有一小部分冠脉血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心室腔内。第11页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学

4、心肌的毛细血管网分布极为丰富（1）毛细血管数和心肌纤维数的比例为1：1，在心肌横截面上，每平方毫米面积内约有2500-3000根毛细血管。因此，心肌和冠脉血液之间的物质交换可能很快地进行。（2）冠状动脉之间有侧支互相吻合在人类，这种吻合支心内膜下较多，但冠脉侧较细小，血流量很少。因此，当冠状动脉突然阻塞时，不易很快建立侧支循环，常可导致心肌梗塞。但如果冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿作用。第12页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三一、解剖学

5、冠状动脉侧支循环（1）冠脉及其分支间存在只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时(如严重缺氧)，它们才开放并得以发展。血液便可通过这些侧支绕过阻塞部位将血液输送到远侧的区域。（2）影响侧支循环形成的因素

冠状动脉阻塞发展的速度冠状动脉闭塞的部位相邻动脉是否发生了闭塞第13页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三二、血流的特点（一）安静状态下，人冠脉血流量为60-80ml/min/100g，静息时，总流量225ml/min，占CO4%-5%，舒张期占冠脉总量60-80%。当心肌活动加强，冠脉达到最大舒张状态时，冠脉血流量增加到300-400ml/min/100g。

（二）心脏每次收缩影响冠脉血流

1、左心室等容收缩期，心肌收缩的强烈压迫，左冠状动脉血流急剧减少，甚至倒流。在左心室射血期，主动脉压升高，冠状动脉血压也随着升主，冠脉血流量增加。到慢速射血期，冠脉血流量又有下降。

2、心肌舒张时，冠脉血流的阻力显著减小，血流量增加。在等容舒张期，冠脉血流量突然增加，在舒张期的早期达到最高峰，然后逐渐回降，

第14页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三二、血流的特点

3、左心室在收缩期血流量大约只有舒张期的20%-30%，当心肌收缩加强时，心缩期血流量所占的比例更小。右心室肌肉比较薄弱，收缩时对血流的影响不如左心室明显。在安静情况下，右心室收缩期的血流量和舒张期的血流量相差不多。左心房收缩时对冠脉血流也可产生一定的影响，并不显著。（三）影响冠脉血流量的重要因素--舒张压的高低和心舒期的长短体循环外周阻力增大、动脉舒张压升高，冠脉血流量增多。心率加快时，心舒期缩短，冠脉血流量也减少。第15页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三三、血流量的调节

（一）心肌代谢水平

1、心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢处于安静状态时，动脉血流经心脏后，其中65%-75%的氧被心肌摄取。因此心脏的动脉血和静脉血的含氧量差很大。在肌肉运动、精神紧张等情况下，机体主要通过冠脉血管舒张来满足心肌对氧的需求。

2、心肌代谢产物的增加引起冠脉血管舒张腺苷可能起最重要的作用。当心肌代谢增强而使局部组织中氧分压降低时，心肌细胞中的ATP分解为ADP和AMP。在冠脉血管周围的间质细胞中有5′-核苷酸酶，后者可使AMP分解产生腺苷。腺苷具有强烈的舒张小动脉的作用。心肌的其它代谢产物如H+、CO2乳酸等，虽也能使冠脉舒张，但作用较弱。此外，缓激肽和前列腺素E等体液因素也能使冠脉血管舒张。第16页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三冠状动脉储备

运动时心肌血流量增加5倍以满足心肌氧耗的需要第17页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三三、血流量的调节

（二）神经调节--迷走神经和交感神经支配

1、迷走神经兴奋引起冠状动脉舒张，但又使心率减慢，心肌代谢率降低，这些因素可抵消迷走神经对冠状动脉的直接舒张作用。

2、刺激心交感神经时，可激活冠脉平滑肌的α肾上腺素能受体，使血管收缩，但又同时激心肌的β肾上腺素能受体，使心率加快，心肌收缩加强，耗氧量增加，从而使冠脉舒张。

3、冠脉平滑肌上也有β肾上腺素能受体，后者被激活时引起冠脉舒张。交感神经兴奋对冠脉β肾上腺素能受体的激动一般不很明显。一些药物如异丙基肾上腺素对冠脉β肾上腺素能受体作用明显。

第18页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三三、血流量的调节（三）激素调节

1、肾上腺素和去甲肾上腺素可通过增强心肌的代谢活动和耗氧量使冠脉血流量增加；也可直接作用于冠脉血管α或β肾上腺素能受体，引起冠脉血管收缩或舒张。

2、甲状腺素增多时，心肌代谢加强，耗氧量增加，使冠状动脉舒张，血流量增加。

3、大剂量血管升压素使冠状动脉收缩，冠脉血流量减少。

4、血管紧张素Ⅱ也能使冠状动脉收缩，冠脉血流量减少。第19页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand第20页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三冠状动脉狭窄及重构1、重构概念

2、机制

---早期偏向一侧，管壁切应力增加，内皮细胞释放活性物质，管壁扩张；斑块细胞释放酶使结缔组织分解，管壁扩张。

----晚期累及全内膜，失去对流速和切力的感应力。第21页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三心肌缺血的特点1、心肌耗氧量

=收缩压X心率X左心室射血时间2、自身保护机制冠脉重构缺血预适应顿抑、冬眠心肌第22页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三第23页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节第25页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）脂质核心血管内腔纤维帽激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞第26页，讲稿共30页，2023年5月2日，星期三不稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心血管内腔纤