拔管后胆漏腹膜炎的讨论

关于关于拔管后胆漏腹膜炎的讨论第1页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三胆总管切开术后，安置T管的目的*肝内外胆管得到满意的引流*便于术后经T管作胆道造影*术后经T管瘘道用胆道镜取胆道残留结石*不能一次完全解决胆道病变，置T管有助于下次手术时识别胆总管第2页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三胆道术后T管的管理*妥善固定，严防脱出*引流液逐渐清亮，全身情况好转，体温、脉搏恢复正常1周后，可开始夹管观察。饭前1小时夹管，饭后1小时敞开*夹管后如无不适，可于术后12-15天行T管造影检查，无异常后，拔除T管第4页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三胆道术后T管的管理*若夹管后肝区不适、腹痛、腹胀、发热、恶心等，应开放T管引流，并行进一步检查、处理*若作为支架用的T管，放置时间延长至半年以上，期间要定期进行冲洗第5页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的发生率*以往少见*近年有增高趋势，报道增多，可能的原因：社会因素技术因素*发生率从0.45%—7.3%不等，差距很大第6页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的发生率上海华山医院蔡瑞教授报道：3年内行胆总管切开引流220例，拔T管时间14-40天，结果拔管后有23例发生胆漏，发生率10%第7页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三T管窦道的形成*T管周围肠管、大网膜等组织的包裹*T管作为异物，引起周围增生性炎性改变、异物肉芽肿、胶原纤维增生，最后形成纤维化窦道*实验证实：胶原纤维在术后6-8天开始增生，11-12天达到高峰。*一般认为，术后2周时T管周围即可形成坚固的窦道第8页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的临床表现*腹痛：多数在拔管后即刻出现，少数也可在拔管后数小时，甚至数天逐渐出现*腹膜炎体征*窦口有胆汁流出第9页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的诊断*病史：手术史，拔T管*典型临床表现：腹痛、腹膜炎*影象学检查：超声检查提示腹腔内积液*腹穿：右下腹可有胆汁样液体*化验检查：白细胞、中性粒细胞明显增高第10页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三

拔T管后胆漏的原因分析

不甚明了，多因素综合作用结果：*窦道形成缺陷：病人的因素：年老、低蛋白、贫血、糖尿病、恶液质、长期应用激素等局部因素：积液、积血、引流不畅、局部感染T管因素：表面经氯化处理，使其异物刺激性减少第11页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的原因分析*胆总管愈合缺陷胆总管血供障碍：周围解剖过多T管过粗缝合过紧针距过密*胆总管出口不畅：残余结石Oddi括约肌狭窄乳头部新生物形成第12页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的原因分析*拔管损伤：缝合胆总管切口时误缝到了T管短臂拔管时动作粗暴T管过硬*其它：固定不牢误拔个体差异第13页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的原因分析*特殊情况：肝移植术后胆道并发症之一，约5%-10%，后果较常规手术严重原因：胆总管的血供受破坏术后大量免疫抑制剂、激素的应用供体-受体胆总管之间存在排异反应第14页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的治疗方法

非手术治疗*密切观察病情变化，镇痛、禁食、补液、抗炎*尽早经窦道置入引流管（14-F尿管，侧孔），并行负压吸引，如引流液>300-400ml/d，经保守治疗多可痊愈*经内镜鼻胆管引流*超声引导下穿刺置管引流第15页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的治疗方法

手术治疗*探查瘘管壁未完全形成—结扎瘘管、重新置T管瘘管已形成，管壁破口—间断缝合修补、引流常见的破口处：腹壁与瘘管交界处胆总管与瘘管交界处*如漏胆时间过长，术野炎症水肿明显，无法确定胆漏部位时，可在胆漏周围放置多管引流第16页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的预防*手术中暴露胆总管时不要过度解剖，注意保护其滋养血管*选用口径合适的T管*T管要进行适当的修剪短臂一般以1.5-2.5cm为宜，两端剪成斜面与长臂连接处的对侧剪去三角形小窗将短臂劈去一半第17页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三第19页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的预防*T管长臂不要紧靠肝脏下缘*术中使T管以最短距离引出体外，缩短窦道形成距离*缝合胆总管时注意不要缝到T管，T管两边的最后一针不必缝闭过紧*置管完毕，常规将大网膜包绕T管填塞在肝下间隙*T管引出腹壁时，引出口径不能狭窄第20页，讲稿共22页，2023年5月2日，星期三拔T管后胆漏的预防*注意拔管前的观察、试夹管、夹管等常规步骤*T管造影：排除遗漏的病变、残留结石等*拔管时间因人而异，目前一般以4周为宜。对特殊病例，适当延长，至4-12周，或