口腔医院病案管理规范

病案管理工作指导病案的定义

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等病案管理的意义•医疗方面病案是临床实践的原始记录，他真实记录了诊疗过程中病人所有资料，是业务人员诊断、治疗和护理病人的重要依据•教学方面病案系统记录了病人疾病的发生、发展和预后的全过程，是案例教学的重要教材，尤其是典型病例和某种疑难病例或罕见病例更是难得的实用教材•科研方面病案资料的积累可以提高临床经验总结和科研结论的准确性，促进医学科学的发展。•管理方面对病案分析和统计处理可以为医院管理者提供大量关于医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员可以据此制定出正确的管理措施。•预防方面大量病案资料的积累、统计和分析，可为社会停工疾病分布和死因归类的演变处资料，市疾病预防、妇幼保健、计划生育等工作的重要参考依据。•历史价值医院积累和保存的病案，都客观真实的记录了该医院在医学技术、医疗质量、人才培养和管理方面的发展史，特别是在医学科学技术方面的重大突破，是科技档案和国家档案的组成部分。•法律方面由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，在处理医疗纠纷、医疗事故等案件时是重要的法律证据。•医疗保险医疗保险公司在对医疗服务进行补偿时，要对医院医疗服务的合理性进行评价，其主要手段是病案进行回顾性的调查病案组织管理的特点•病案组织管理工作于病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈出来的病案质量就越高，如果没有科学的管理方法是是实现不了这些要求的。只有良好的组织管理，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复，周而复始的良性循环。病历质量的责任人院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控门诊病历评分标准病案组织管理的任务•负责病案管理规章制度的制定及监督执行；•负责全部病案资料的统一管理，如门诊病案的收集、整理、保管、供应、•贮存、分类、编目、随访、计算机应用和有关统计工作等；•检查病案质量；•组织开展新技术应用；•研究病案管理的新方法。•依法收集医疗统计数据，进行统计分析•向医院和卫生行政部门提供统计报表和统计信息•管理及审定医疗记录登记本门诊病案管理流程1、病人初诊时建立病历2、挂号室建立姓名索引3、诊疗结束后，由门诊病案室将门诊病历统一收回4、病案室签收，由病案室保管并检查。病案整理的意义•病案的整理是病案管理的重要环节，通过整理可以进一步了解和检查病案资料的积累工作的质量，发现问题，及时纠正。对病案内的材料要逐份检查，剔除非病案的材料，若缺少某项纪录，应退回补齐，同时，检查病案书写质量，对不符合病案书写规定的，应通知有关业务人员更正或添补。病案整理后，就要对病案内的各种材料按规定顺序排列，使其成为一组有系统的病案材料。病案保管病案的存放1、按编号顺序排架存放。2、病案保管的安全措施•控制病案库的湿度和温度：病案库的温度在14-18℃，相对湿度在50%-65%较为适应，保证良好的通风和除湿•防止阳光暴晒病案库采用封闭式建筑设计，或安装防阳光直射的窗户，以防止阳光的暴晒。•防鼠、灭虫、防霉•防尘•防火病案的利用•病人姓名检索是为了根据病人的姓名查找门诊病案的目的而编制的，主要为临床服务。在建立病案时，每一分病案都要按病人的姓名、性别、住址、病案号、身份证号、邮政编码等建立索引。•疾病索引是把每份病案首页上的疾病名称和手术名称按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分类编目的基础上实现的。•计算机病案检索系统运用计算机技术进行病案检索为病案的快捷利用提供了途径，他可以从多种关键词进行检索，是医院病案管理的发展方向，其远期的目标是“无纸化病案”。病案管理制度病案的质量管理•为了给医院医疗业务工作和科研工作提供优质的病案信息服务，必须对病案进行质量管理，为此，应做好两方面的工作：1、提高病案书写质量•制定并案书写规则，统一术语，统一格式，实行标准化管理•建立病案书写质量的各项检查制度•把病案书写质量作为医务人员工作能力考核的一个依据•把病案书写质量管理纳入医院质量管理的范畴2、开展病案管理质量评价•通过以下指标可以对病案管理进行质量评价，从而做到反馈控制。指标如下：病案编号准确率、病人姓名索引排位准确率、查找病案分科传送准确率、报告单归档排架准确率、病案微缩胶片存贮完好率、疾病分类和编码符合率、病案信息计算机录入准确率等病案管理委员会病案管理委员会•成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主任、医务科长、信息科长、病案室主任•职责：对医院病案进行技术只、咨询和自量管理的组织，在病案工作上对病案室起指导、•检查作用3、病案保存期限•《医疗机构管理条令实施细则》规定：•“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年”•4、病案利用的主要工具•（1）病人姓名索引•（2）疾病分类和手术分类索引病案借阅制度1、病历属于医药卫生科技档案。除医院病案管理委员会、质控、医保合疗部门及涉及患者医疗活动的医务人员外，其他组织单位或个人均不得外借。2、本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经科主任同意后，报请医务科批准，方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不得超过20天，限期不还，催收无效者，按丢失病历论处。3、借调病历必须履行登记手续，要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借阅目的。4、所借阅病历不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性。5、所借阅或查阅的病历应保存整洁完好。病历复印管理制度

一、复印内容：1、可以复印的病历资料包括：门急诊病历、住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。2、病历主观资料，原则上不予复印，因公安、司法机关侦破案件等特殊需要，须经主管业务副院长签字同意后，方可复印。二、复印或复制病区住院病历者，由科主任或护士长指定专人负责携带病历给予复印或复制，并按照上述程序办理有关手续。否则，视为无效病历。由此引发的纠纷后果直接责任人承担。三、病案复印或者复制必须在申请人在场的情况下，由病案室工作人员进行，复印的病历资料经申请人核对无误后，由病案室加盖复印章，病案室按照规定收取工本费。四、当发生医疗纠纷时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案