病历的完整性与医

病历的完整性与医疗纠纷的防范

普兰店市第二人民医院医务科邹刚内容概述：一、《病历书写基本规范》解读（一）、病历基本要求变化（二）、住院病历要求的变化-入院记录（三）、住院病历要求的变化-病程记录（四）、住院病历要求的变化-知情同意书（五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录二、《中华人民共和国侵权责任法》—医疗损害赔偿解读三、病历书写需解决的新课题（一）、病历书写之防御性诊疗方案的困惑（二）、病历书写之医学的特殊性—不可预知性和不完善性（三）、病历书写之病历记录的两面性（四）、病历书写之提高服务质量、完善病历欠缺《病历书写基本规范》解读前言：2010年3月1日起施行新修订的《病例书写基本规范》，内容有了新的变化，我们以往病历记录内容存在许多缺陷，比如：记录内容敷衍了事、核心制度落实不到位（三级医师查房及会诊走形式）、医患沟通不到位、告知存在缺陷、改变术式无签字、重危患者告知无签字、治疗方案患者有多重选择无告知签字、医嘱更改无病程记录、缺少异常辅助检查结果分析（异常检查结果需告知并要求患者或家属签字）、无术前和术后讨论及手术记录、护理及病程记录抄袭明显等等。因此今日同大家一起探讨新修订的《病例书写基本规范》。（一）病历基本要求变化1、新规范规定只有“需要复写的资料”才可用圆珠笔书写，门（急）诊病历不需要复写者也要用蓝黑墨水书写。2、病历修改用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，并注明修改时间和修改人签名。3、上级医师修改下级医师病历用红笔。（二）住院病历要求的变化-入院记录住院病历记录内容有了新的规定，内容包括：主诉、发病情况（时间、地点、缓急、诱因等）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间等）、主要症状发展演变情况、伴随症状与主要症状之间关系、诊治经过、发病以来的一般情况及既往史等。辅助检查要按时间顺序分类记录各项检查结果，外院检查结果要注明机构名称和检查号。初步诊断为多项时，要主次分明，待查病例应列出可能的疾病诊断。（三）、住院病历要求的变化-病程记录1、首次病程记录：在对“病史、体格检查、辅助检查全面归纳整理后”写出，应包括“阳性发现”和“具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征和辅助检查结果”。拟诊讨论（即“诊断分析”）包括诊断依据和鉴别诊断，应“根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析”。诊疗计划应提出“具体的检查及治疗措施安排”。不要写“诊断明确，无需鉴别”。2、日常病程记录：实习或试用期医务人员书写的记录要有“经治医师签名”。3、转入及转出记录：要规范，包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、转出科别、转入科别、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过。4、有创操作记录要求在操作后即刻书写，内容包括：

操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、操作过程中患者的一般情况（过程是否顺利、有无不良反应）、术后注意事项以及是否向患者说明、操作医师签名等。5、请会诊记录及会诊记录：不要写在病程记录中，而要另页书写，申请会诊的医生应当在病程记录中书写会诊意见执行情况。6、手术前查看患者相关情况在术前小结（或讨论）中加上“XX医生（手术医生）看过病人，发表XXX意见”之类记录。7、护理记录取消了“一般护病记录”，保留“病重患者护病记录”，护病记录同病程记录医护一定要协调好，既不可照搬照套，有不可出现差错。8、辅助检查：现今医生依赖临床辅助检查，检查结果是一，医生不去想二，例如：案例一：病人车祸后来诊，诉及左胸疼痛，医生开具CT检查胸部，没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。治疗一周后患者胸痛没有缓解，医生告知其回家休养，回家后当日病人于一次活动后出现呼吸困难，急至上级医院拍片检查发现肋骨骨折、气胸，遂与医院发生纠纷。案例二：某患者被他人击伤胸部，当时疼痛，到某院就诊，胸部CT检查没有发现问题，诊断：胸部软组织挫伤。住院10天，疼痛略减轻，遂回家治疗。伤害鉴定时发现胸骨骨折，遂与医院发生纠纷。上述案例告知我们，胸部CT主要检查的是胸腔内的脏器，检查骨折必须X光片检查。同时在治疗过程中出现与临床症状不相符的检查结果我们要重视，必要时详细查体及进行其它必要的检查。如果上述两位患者进行X光片检查，那么漏诊可能性就微乎其微。同时建议医务人员在为患者开具辅助检查单时，要想清楚你要检查那个部位，CT不能检查出所有部位病灶。（四）、住院病历要求的变化-知情同意书新的规范列出了5种知情同意书：1、手术知情同意书2、特殊检查、特殊治疗同意书3、麻醉同意书4、输血治疗同意书5、病危（重）通知书6、病情告知书（或告知记录）注意**A、所有的知情同意书必须是患者本人或其代理人签字，其他人签字法律效力会打折扣的。B、患珍者不抖仅要烈在知五情同宅意书陶上签台名，巴还要强签署娱意见剂“是罗否同连意诊艺疗措捧施包邪括手券术、庙检查添、用贴药等存。”参医生侧必须枣将针威对患购者病判情的曲所有召治疗畏方案茶一一叛告知赚，并在将各葛个诊陶疗方绪案优钞缺点痒告知该患者夫，让单其自赞行选膨择治只疗方姓案，威并在江知情将同意四书上环记录萝清楚曾。C、手衣术同馅意书寄最好星是由充术者碎与患镰方交惕谈告识知，怪由术系者同粥患方唐同时公签字斤。D、特喜殊检距查治稍疗及趟麻醉缸同意刮书签灰署前坑，医哨生必拼须详毫尽问蹲诊，棋将可挣能的体过敏链史、贤注意哨事项绩问诊结清楚晨及交族代清荒楚。（五睁）、房诚住院拴病历姑要求朴的变付化-手术喇及麻峡醉记犹录1、手张术前吵必须树有术库前讨眼论，穴讨论爬内容检要详弦尽，杆不可谋敷衍谈了事瞎，并净签署俱手术蝴同意伟书。2、手样术记妈录必嫁须认袖真记取录：僚包括驳术式印、手谣术步箱骤、夺注意贺事项哭等等挣一一数记录删。3、术隔后记奶录要鸽简明岛扼要片，记受录患亩者术掠后情注况，亮有的谷医生液将术赌后记呀录当夹成手芹术记经录书敏写，篇是错居误的四，要滤注意处。4、麻朱醉术底前、垫术后袜麻醉勺医师相必须碗查房分，并脏书写轰术前藏及术忌后记铁录。5、签绒署麻驼醉知昂情同宿意书荡。6、手纳术安伯全核献查记园录必逗须书比写，骂并有美相关球医务执人员昌签字捕。7、术件后一艰定要极清点芬器械自及敷冒料数占量，呼如果谋有出钳入绝杀对不士可关揪腹。二、《中华菜人民珠共和枝国侵乓权责丑任法》第七趣章：纷医疗歌损害出责任第五壶十四燃条患存者在助诊疗乓活动丙中受珠到损沃害，枝医疗嘴机构恶及其拒医务兰人员础有过屠错的毫，由剥医疗咐机构爸承担料赔偿声责任麻。解读有：该呢条规裤定把防“医居疗行蹦为与绞损害供结果山之间到的因唐果关荡系”招排除伞在法过律考猴量的该范围草之外遣。“捕医疗劣行为证与损放害结畜果之峡间的最因果径关系劫”不委再是核医方匠承担到责任交的前促提条璃件。积新愿法规贞定，蒙患者跑受到严损害碌，医转疗机胃构只荐要有粥过错翅，就辅要承盯担赔待偿责姥任。具而鸦不是揉像以笑前医慌院可稼以通好过医甜学鉴途定证秧明患枕者损士害是录疾病贡本身穷所致饭或医装院承但担主奖要或谨次要应责任配，现叶在将枣责任岛完全撒推到颗医院孙一边座，导麦致医绣院被戴动。案例蔽：长溪期卧泄床病山人（针包括皆下肢盾骨骨恨折制资动病摔人）陵，如哪果出湖现肺究栓塞帖死亡爱，医磨院如闸果没鼓有采析取溶贼栓药霸物预藏防，唤医院纯要承更担因惊治疗枪过错慌而承除担完拴全赔感偿责福任。第五痕十五同条医蔑务人画员在遭诊疗基活动归中应教当向矩患者粪说明情病情塌和医氧疗措虑施。慕需要矮实施氧手术眉、特配殊检村查、宿特殊杂治疗琴的，虑医务柏人员剩应当托及时攻向患白者说页明医翼疗风溪险、宁替代错医疗且方案揭等情露况，砌并取敬得其茂书面病同意咱；不扰宜向但患者得说明樱的，遵应当馋向患冠者的预近亲贿属说交明，纤并取难得其宾书面耗同意命。解读万：1、医哭务人霜员未卵尽到倦告知世义务河，造密成患奋者损阔害的璃，医将疗机医构应级当承泪担赔钟偿责桥任。野这条支规定饰首次领以法跟律的馆形式阿明确竞了医逗务人触员的纯说明按告知返义务万，保促障了惠患者挤的知灭情同宰意权忧。2、根贼据该沉条规首定，样可以阁引申失以下滤几点搏：(1星)医务俗人员瓣在诊病疗活倒动的响全过樱程都原应尽往说明倡告知绢义务;老(2嘴)但是国在需培要实愚施手结术、惕特殊躁检查志和特讲殊治截疗时毕，需绢要特梅别征烂得患俱者或趟其近丧亲属慰的书斩面同傅意;(厘3)如虽吐未尽较说明扭义务箭或未狂得书烛面同穷意，券但并旨未造狐成患乡丰者损绪害的龄，不油承担炕赔偿竖责任;(节4)在已烟造成疾患者炕损害映的情办况下叉，虽督已尽形说明莲义务旦并征育得书认面同敞意，轧但并奶不一箭定可腔以免鸣除责定任;因为(5狐)在有济证据冻证明械医务嚼人员帝有过萄错之球情形回下，挽书面慈同意引的预星先免钞责条荐款并事不能队阻却尚其侵沈权责旧任的旋承担境。案例概：外六科胃萌切除锯手术僵，虽症然告丛知可棍能出竹现大污失血萄、麻什醉意英外等愤，但这医生院没有波准备飞血液衰或手军术损劲伤不乘应损捎伤的奶血管犁造成医的失耽血，婆或者坦麻醉请穿刺逮位置精过高留导致奋神经异损伤悉，医杜院要讽承担点完全去责任揉，不你能因阁尽到者告知瘦义务件而免万责。第五井十六王条因东抢救州生命强垂危督的患既者等全紧急杜情况炉，不秧能取修得患堂者或旬者其牲近亲扣属意沾见的求，经予医疗还机构辆负责驳人或恳者授阳权的锐负责绘人批鞠准，别可以户立即呼实施耀相应喉的医址疗措葬施。解读承：此条滥明确括了医钻疗机话构在砍紧急鱼情况配下的溜医疗读处置早权和割应尽眠的义墨务，舍赋予坚了医堤疗机仙构履榴行必胁要程必序后添的单蕉方行定医权赚，也他排除短了医屯疗机任构非虏经患糊方签躁字而明拒绝爽抢救骗的理艺由，挽医疗算机构河有不它得拒爷绝抢壤救的夺义务住。这朱样的档规定守，法钱律既暗授权钥了医刘疗机为构在影紧急容情况大下的著医疗蕉处置犬权，捷但同拨时也海必然咐承担练不作陡为的梯法律吊后果峡。所以吼，以幅后所电有生程命垂棉危的誉患者流等紧干急情钱况,必须淘无条栽件抢缝救。第五康十七牌条医矿务人昂员在瘦诊疗洒活动丢中未育尽到毕与当闪时的葱医疗对水平折相应枯的诊五疗义娘务，这造成锈患者强损害我的，升医疗漠机构冤应当祖承担菌赔偿趋责任推。解读隆：“心当时僻的医梅疗水缴平”窝并不棕仅仅罪指某压个医粉生个载人的家医疗零水平协或本杏院的仗医疗监水平指。如旋果某谢个医懂生不英能决价断就铲应及驴时请战求会散诊；仪如果嚷本院炭不能瓣解决组就应亚在对染患者丸负责斧的前种提下放，积刺极联头系其计他力蔽量或酷转院来治疗洗。是挪否在廉诊疗悬活动模中尽略到与世当时得的医司疗水躬平相诸应的驾治疗意义务别，将念是法亭院在巧案件梳审理锤中进料行考浙量的毕重要染内容柜。未扛尽到编与当毙时的好医疗宁水平衰相应殖的诊忆疗义治务，弊造成决患者榆损害捆的，右医疗名机构快就应宜承担条赔偿拆责任待。案例框：1、一岔名手展指离著断病龄人，筹必须稳向其蕉本人洲或家详属交无代是固否有罚再植圆成活疫可能腥，如兄果家谦属不壶同意警再植演手术拦，签铺字后山我们敬可以蚀清创东缝合保治疗之，否帅则要个予以士转诊储。2、一繁名垂脱危病挪人，仿在我聪们医贝院可具能只胶有等碗死，和而到舱上级贴医院枝就有贸可能怠救活替，那恨么，观我们顽必须露向患共者家袖属交语代，戚要求绒患者离家属锦选择枕，我港们没均有选雾择的钞权利卖。以哪前危撞重患猫者不僵允许鹊转诊栗，现仆在不帐然，最有12途0护送籍即可慨转诊旗。第五业十八沈条患惰者有素损害吩，因艰下列就情形枣之一战的，踩推定角医疗宅机构歉有过序错：（一银）违效反法锁律、创行政俗法规临、规劣章以舍及其搞他有品关诊羞疗规畏范的帽规定腾；（二仿）隐渡匿或常者拒坑绝提凑供与窜纠纷山有关也的病终历资应料；（三筒）伪遇造、条篡改吓或者须销毁嚷病历嘴资料妈。解读扇：1、在纠今后型的医之疗侵梢权诉知讼中初，只梯要能奥够证老明医快疗机隆构及住医务巴人员宋的行旦为违港反了豆法律原、行乓政法哈规、俗规章云和有惰关诊叫疗规径范，阻就可布直接亲推定扎医疗揪机构载有过睛错。俭在此记情况决下，淋只要覆患者乎受到路了损购害，倘医疗醋机构霸就应的当承乔担责枝任。2、隐本匿或夸者拒露绝提狂供与紧纠纷复有关文的病蜜历资其料或盖者病畏历没身有按激照规扎定书宇写(如涂狗改、抄相关抵检查暮结果紫丢失纱等)，法衬官可摘以不高通过凑其它煤取证乘等程小序，冲直接笼判定蓄医院域有过才错。第五炕十九喇条因泡药品辛、消予毒药泥剂、词医疗驰器械票的缺湖陷，金或者社输入女不合教格的互血液旁造成毒患者临损害脑的，易患者移可以践向生政产者粒或者胞血液个提供吹机构挥请求堆赔偿牲，也翼可以丢向医钥疗机果构请爹求赔往偿。旅患者造向医锐疗机逮构请佳求赔甲偿的选，医当疗机悲构赔港偿后啦，有僻权向而负有球责任吩的生每产者归或者溉血液敲提供唉机构易追偿袍。解读元：医螺疗机滔构对应其向殃患者且提供木的药嚷品、肤消毒烧药剂但、医径疗器渣械的拦缺陷集以及划输入睡患者景体内扬的血领液的箱合格伯性负着有先个行赔售偿的戴担保化义务担。第六查十条脉患者霞有损袍害，受因下拴列情撤形之怕一的誉，医标疗机滥构不舞承担牢赔偿疮责任劫：（一类）患苹者或撕者其址近亲填属不超配合渡医疗踢机构侨进行茅符合妇诊疗讲规范浑的诊荷疗；（二是）医略务人泳员在孔抢救杏生命艰垂危日的患眯者等镰紧急车情况预下已阀经尽夜到合住理诊币疗义障务；（三赌）限猜于当幕时的颜医疗斤水平劳难以扭诊疗孙。*前钟款第掀一项靠情形赌中，脉医疗仆机构缺及其通医务如人员逢也有绪过错它的，伏应当克承担讨相应祥的赔滥偿责嘴任。解读疲：1、医疼疗机纷构单店纯因皮患者袄或者大其近样亲属漠不配乓合医当疗机霞构进弱行符绘合诊泄疗规狮范的禽诊疗握、由平于在鲜抢救扬生命他垂危汁的患塌者等螺紧急委情况犹下已蛙经尽热到合桨理诊棒疗义罗务、指由于丹受当挣时的息医疗号水平逮限制怪难以理诊疗匠等原龟因，殊即使示存在顺患者师受损稠害的李后果轻，也迷可免饭责。2、不梅能因帽为患敏者或萝者其螺近亲碎属不烈配合创医疗虎机构站进行听符合扭诊疗弊规范涛的诊飘疗，舌就违月反或辅者不烛按照迈正常舞的诊辱疗程首序进殖行诊泽治第六筝十一铺条医证疗机液构及陆其医督务人扁员应暮当按哪照规窄定填悦写并诸妥善文保管怒住院疮志、红医嘱核单、指检验左报告蚂、手货术及摊麻醉遍记录证、病展理资相料、迷护理树记录拜、医培疗费锦用等也病历络资料笛。患者沟要求骡查阅桥、复慕制前游款规毫定的盟病历姿资料护的，鹅医疗召机构程应当侍提供岭（客竞观病疮历包嚼括：坚住院掩志、菊医嘱日单、散检验眼报告缴、手巡寿术及砍麻醉洗记录忆、病色理资双料、您护理竟记录烛、医疑疗费能用等计病历适资料膜。）胖。解读禾：熄对于全这些筒病历遥资料抗，首夺先，朱医疗馆机构鲜不能盲隐匿断；其笑次，岩医疗衬机构吐必须苹要按按照规洲定填弯写；袭再次届，医还疗机宏构必知须妥钻善保巨管（堪不能修损坏掀或丢羞失）虚；最笋后，谁在患占者提鬼出要音求的煮时候死，医隔疗机桌构必齐须向注患者腔提供御查阅有、复征制。者医疗农机构结不履销行这乱些义裳务，墨就是山过错扇。有袭过错暗加之荐有损灶害，军就应刮承担浮赔偿月责任泛。第六脂十二某条医祖疗机笑构及亦其医隆务人饶员应步当对永患者景的隐亦私保珍密。销泄露论患者旁隐私抚或者恒未经虫患者价同意华公开蝴其病弓历资贱料，驰造成贤患者贴损害蠢的，学应当刊承担霞侵权乱责任锁。解读介：1、疾晒病属启于个畅人隐恳私。算患者骨的病屯情及唇健康衫资料易，属俊于个绝人隐下私。台对于咬这一纽奉切，立医疗稀机构水及其词医务山人员倡都对省患者耻负有禽保密鸽义务夹。2、患们者身招体隐缸私必截须保工密，棋手术音在没全有征慌得患姐者同动意的彼前提戒下，促不允堪许实倘习人恨员观摩摩及告摄像锅，不捐允许音传讲岩患者款身体调特征晃。第六凤十三街条医机疗机筹构及涂其医拐务人梢员不禁得违嫩反诊界疗规血范实辫施不址必要眉的检腥查。解读脖：1、与置第五健十五秤条相纽奉对应单，过众度医为疗被诵正式雨提到齐法律完约束量之下叨。以尺往一切些为怖了赢单利而欧出现牙的过弊度检沫查、捉过度廉治疗陵被禁吐止。揪小帮病大晕治，场开具侧大处搂方，军形成流天价林医疗举费用狮，造艘成患俭者不赌必要菊的损羊害和钩损失鼻，要屋承担猴法律衡责任悲的。2、检斥查和下治疗涝必须栏有医灾学根闪据，存不能消为了乐赢利默而重恼复用汽药、望重复肃或过捆度检垂查，往重复久检查肆或过掉度用妈药治考疗必若须在熔医学狸上能呈解释糊清楚戏，这肠一点休要求定医生亿必须盏做好卷病程瘦记录拨（解阀释清皇楚为封何要篇做此就项检种查和狼为何蓄要用追此药典）。第六窗十四荐条医筝疗机狂构及逐其医企务人厘员的朽合法映权益炭受法巡寿律保床护。姥干扰鞭医疗饥秩序敞，妨劳害医帐务人稠员工鄙作、页生活刑的，阀应当烈依法内承担驰法律池责任以。解读毛：这筐是为歌唯一搅的一将条相哄对医欧务人优员来征说的继安慰娘剂。例我是爪这样同认为待的，叨以后辈有医苦闹来搬医院符闹事贤，只惯要干垂扰了协我院香正常悟的诊鸟疗秩兼序、悬威胁送到医辈务人完员人雹身安裂全和沸生活袋安全羽的我候们均赤可报胶警，浑这是弟侵权升法对该我们羡的保旺护。针对脑侵权码责任撑法，询我们叉今后镇工作禾要把膨握好肝以下捎六个俗主要看方面当：(1绣)认真州学习姨侵权援责任颗等有孙关法冻律，粱增强心对医椅疗纠谁纷的败认识牛，每双一位曾医务馅人员春必须撒认识污到医纪疗纠动纷对席医院中及其斤本人叼的声衰誉影鼓响，漂以及娘由此答带来巧的法羽律后沸果(2鸽)重视脆病历颂等资象料的判书写犬与管术理;(3桥)尊重削患者圈的知略情同俘意权踏，知萄情同盲意书处相关搁向患介者及窑家属再交代竞的内灰容各吧科自真己需折要修妙改;(4律)遵守争医务仅人员怨应尽鸡的义摧务，左恪守淡医疗普规范鹊和常嘉规;(5伶)提高轮忧患咽意识材，时撑刻警伪惕医谅疗过主失行般为;(6业)严格忌遵守符医院响的规球章制煎度及冠相关谷的法遮律法遣规错行医妈，做冶好医匪患沟玩通，忍对患拆者要疾诚信姨为本没。三、择病历博书写狗需解凯决的宴新课烈题（一虎）、致病历仇书写不之防苍御性喜诊疗斧方案桶的困剥惑高额壁的医盲疗索造赔、峡不可关休止辱的医瓜疗纠镜纷、多不明肯医学述真相春的新艇闻报浓道，鱼使得你医务开工作主者承蒸担了装过重救的社委会压佣力，宾有时心不得郊已采恳取一制些防拆御性嫩诊疗嘱方案置，舍谋弃医拒学探放索过尾程中允的冒娃险和聚求索子精神瘦，不判利于微医学究发展仙进步兼和患植者利短益，企导致超检查狼费用激昂贵灿和固阅步自蒙封，秩病例轨成了增医务驾人员惠的保歌护伞领，难流以想杜象，狗这样柏的病理历怎乘能成划为科仪研和观教学战资料污？（二盲）、墙医学担的特则殊性界的困御惑医学拒是一固门不雀可预腐知的昂科学还。由兰于医略学技万术及你患者甲个体框差异爷，治爪疗过洁程中睬可能潜出现勉诸多坡的客城观存竖在的宏错误呆，作枕为医解学发词展研首究的却资料多，我肠们应注该准懂确无针误在本病历汤中记姥载，透其不折应该吉成为株诊疗疼失误辩的证末据，刻但目更前如迹果这邻样做洋，就戏是我翻们为赴自己铃在纠挣纷中掌败诉李提供磁了法圣律依图据，仇所以予我们唯没有跳办法济这样廊做，肆这样尼就出若现了主许多摇难以篮解决但的医寇学难鱼题因兽为没蛛有临拜床资严料可裙查始宁终无的法解匹决。（三忆）、碧病历斑书写尝之病绳历记沾录的朵两面刃性1、病塌历记决录的涌空间艺：不欺同医璃生对痕病人可病情规的判蛇断不仅同，索治疗丝式方案腊也不混相同拣，危伞重患愉者讨贿论观攻点不羊同，滴治疗寻过程痕中只惹能采援取最韵佳治散疗方连案，色一旦驳出现贝纠纷垫，患潮方就冻以其搅他治傍疗方葡案没诸有采镇取为护由找迁医方景麻烦亿。我穗们只让能采睛取：a、多德种治座疗方械案要葱患方烧选择浑，病裁情好喘转则亦没事逝，不头好转铸，患就方就计以其翻不懂墨医学闹为由枣，追添究医忙方没灯有予蚊以最摇佳治饼疗方辅案；b、病普情讨快论成芳为摆泼设，酬医方舞在病麻程记依录中呆只能咬统一抄口径埋，只守讨论盟一种晒治疗好方案锣，导慈致治瞎疗局骆限性补的发挂生。2、治宗疗方掌案同惊患者烤经济释条件震：患滋方经迟济条挺件有哲限选铸择治拦疗方乒案一更定要怖签字症，否看则，庆出现涝纠纷仔患方趋是不祥会承糊认经隙济条矿件有杏限，缺而会旅片面童强调柄医方史的责玩任。3、防容患于躁未然部，让少病历灯成为伴一份撞好证塑词：沫每位前医生哈在病顾历记达录中东，始恶终要槐防范学纠纷桥发生贵，要蠢把每喘一位跌病人舰都作奶为纠孔纷发踩生者筝，只臣有这鲜样书琴写病存历，想才能停减少机高额洒赔偿映发生奋。（四雕）、丝式病历骡书写煎之提缓高服圈务质课量、兰完善稀病历贱欠缺1、做无好医识学解暗释工口作，距当好省病历讽说明晌书，糠在诊肥疗工锯作中烫解释牢一定达要到痰位，想及时熟要患神方签孤字。2、完毁善医丹疗安枝全责洋任措尿施，治一是近各项壳责任浙措施邻在病储历中泽的贯狼彻落仿实；洽一是凳各项街责任欢措施纽奉被患阴方在邻心理香和行碗动上源予以番接受覆。案例赴分析病历苍质量次的好播坏，愁首先挤取决扫于诊裕疗行蹲为的剧好坏臭。首拢先要过做好携（包茧括告冬知、乱签字虹等）债，才妥有可欧能写绳好。一份窄好病鹿历的去基本细标准拐是客步观真夜实、醉完整贱准确访、及扛时规枪范。针对游上述题，我钓们通遇过一蚕些案嫂例来绸说明他。诊疗藏行为犯不规始范某有躬机磷邻中毒面死亡抛病例探，诊啊疗过挠程中咐存在哗不规剑范行录为：茅长期月大量衡静脉虾点滴晋阿托惯品无枪依据兆；在醒行气巩管插紧管的管情况局下又伤行气东管切飞开，帆未记耽录切刚开指猫证，柔也未领履行洁签字琴手续六；没施有执跟行三盖级医者师查咸房制意度。医院朴对患痒者死爷亡承纠担主抹要责狂任。分析举病情赵不全厌面某女竞患者淋，因翅腹痛钞就诊党。入坝院时窄精神构不振股。医皱生认吨为系扇因其我父三豆天前泻病逝哥，悲良伤所升致，红而未南介意村，诊桂断附志件炎时，进汗行一隙般输横液治惊疗。治疗幸中患芬者突油然死宿亡。兽院方脊诊断述为心剑源性律猝死告。但炸尸检乔报告旨为：园双侧迫输卵周管呈贱急性写蜂窝氏织炎脚改变疼，无门心脏何疾病皆的证录据。专家监鉴定内认为掀：病得人因甘附件篇炎导李致腹珠膜炎智、败捎血症赏而死板亡，揪认为买院方幅并没园有认溉识到氧病情苹已发笋展到将感染暑性休保克，脱治疗隶上措悟施不骨力，精抢救蚁不得武力。不重顾视异垫常辅隐助检迎查结制果某患散男性稳，因钢腹痛势住院告行胸爪部拍抱片检横查发幅现主笑动脉野弓膨稿大，承但住茫院医艰师既条未重拨视，竞也没诱请上都级医呼师会福诊。弹患者轿住院摘第五界天突店然死娃亡。纪尸检奏报告装：夹饲层动裳脉瘤晌破裂激。有的重患者宋化验淋单汇拦报，侵血钾颠很高殿，但毒是医脾生没幼有注辽意，交继续霜静脉返点滴虫含钾耕液体雹，造满成病声人死串亡。CT检查姨扫描皮不全锹面患者涌摔伤悟后就孤诊于浴某门然诊，垂医方霜未书全写门悔诊病艇历。园患者滥因腰届疼伴射双下缎肢疼兰痛再影次就战诊，CT检查断仅扫另描椎德间隙绒，未狐扫描叨椎体隐，导配致腰3椎体纪骨折榆漏诊果，仅携诊断初腰间蚊盘突柜出症续。8个月盒后再蒸次检沈查发昂现腰3椎体腔陈旧笑性压苗缩性社骨折悦。分析夸：医距方漏雹诊未源进行的制动愉和避庭免负灭重，遇导致开骨折兄移位宵加大做，与盏患者稀腰痛储存在偶一定准因果线关系红。医方躲承担蛛一定萝责任挪，定肠位四罩级医弱疗事远故。未履书行告薪知义贩务某双诉眼白守内障侄患者膜，术遮前交稼代做赶右眼平手术是，术青中医缺生临川时决企定左和眼也偿做了木手术喷，术久中更哑改手运术方缝案征纳得患匪方同岁意但燥没有池签字对，而续且手撇术没每有给绵患者搞带来求视力碑好转阿，因克此患种者要东求赔深偿。亡（即秒便告慈知患触方，坡没有腊签字惑也不袍能更久改术白前指秤定的都手术搁方案蔑，否雹则患挽方可螺以不俯承认报院方滴告知婆了。强）签字章者没轻有资钉格引军起纠舌纷某女说性患歇者行同乳腺坝肿物伶切除蚊，术昌中冰设冻提做示为牌恶性返肿瘤吹，医华生向执其丈宏夫交渴代需截要行粉根治误术，北丈夫恭签了扑字。站术后雀患者央本人抬将医欢生及灶其丈乞夫一涉同告腿上法字庭（适患者雹以没贴有授育权为破由起帐诉，翻医院逗及其喊丈夫额共计具理赔12万元棉，医沈院承虾担主拜要责是任）少。告知叨不全猪且事祸后添旋加告稼知内坐容某手帮术同理意书包中告指知内往容共逼计15条，台没有思告知扬死亡碍可能怜，结态果术李中大浸出血酱死亡影，之倦后院磁方在烟知情乌同意涨书中初添加桥了此蚂条。开庭真时患乌方出胜具了正知情柄同意蜘书复沈印件详，告役知内拣容共话有15条，闷而医桐方拿战出的龙同意咏书上赠有16条，食经鉴同定为希伪造天，院匹方败哗诉。告知些不周扮引发丽争议1、某痒患者弯手外赶伤取词足背界皮肤概植皮股，导奇致足酬部皮初肤与剃肌腱发粘连摊，踝夏关节乒活动魄受限屯，因掩医生顾在术捞前没盼有交伙代，筑引发棒争议笔。2、肠将镜检作查及颈手术辞没有怎告知拍有穿间孔可斥能，焦检查木及治仍疗时珍出现乞肠穿广孔（挑即使瓜交待舅，如敌果因能操作桨不当衰导致圾后果歌，医嘱方也转要承炮担责达任）蓝，引体发纠医纷。3、患差者下横肢骨弟折术夏后过钱早下乓地，德导致按患肢奖缩短谁，鉴贷定时扶发现息医嘱升交待罩过于酱简单望，只黎写随举诊，筋而没视有写据明如缎何进秃行康简复训月练、趴多长估时间僵避免凝活动伯、多魄长时宣间拍片片复延查以碗决定记负重惭时间导，导采致医耀方败族诉。4、某弹胃穿疤孔病艳人，处医生遇告知怪急诊今手术座，但哭当时边在病妇志中邀没有计记录视完成蒙术前风谈话寻时间锣和告跳知患些方签羊字，庭四小叠时后吃，患戏者家盈属才吨同意晚手术蜜，但厌失去相最佳洒治疗孤时间注，家舞属投烦诉医白生延肝误诊亏疗时衫间，禾因没符有证沉据证袄明医势方告沾知时岔间是肯否及孝时，躁导致拴医方焦败诉治。5、一既股骨止颈骨姐折老赌年（78岁）障病人伞，医袭生没合有告嗓知需便股骨桑头置暂换（甲医生免应该黑将所默有治漠疗方饮案告止知患碰方，让并告惩知各孙治疗订方案善利弊寇以及颜院方策认为粗何方亚案最冶佳，毙让患揭方选陕择治价疗方沉案）励，一购味保割守治透疗，拍后期爸患者先离院鲜回家朽，出念院医麦嘱没冶有交坦代可医能出笔现的企不良爸后果铃，病示志中托没有尝任何激交待浮病情伟患方买签字筹，最姑终导窑致纠贡纷。总之瓣，我将们工梅作中亿一定驶要尽径到告吼知义半务，扎并同根时要乘求患她者或侵代理归人签韵字，从只有冈我们乒有了透告知刘患方须的证伸据方饥可立兰于不广败之秃地。患方灾签字乒问题1、交脖待病鲜情、武患方隙拒绝跪治疗温方案本、出欲院告背知、诱患方照退院校等情主况均模需患席方签取字。2、患别方因约某种距原因耕（例两如患吃者死多亡，活而患跳方对尝治疗缴不满礼意）皱不签件字，抖一定层要有教旁证拘，亦笨即有再第三椅者在疫场证烘据（狗需要员医生错、护拘士、阶其他液住院静家属梳等配动合签倘字）谨。3、患跌方签崖字一秆定要柿书写万“上任述情舍况清廊楚、塌同意淘此方伙案、贺以上蓬情况桌属实哗、拒盗绝XX拢X治疗今”等搞字样朵，当嘱然情内况千目变万馋化，康医生惠一定穗要考揉虑周扯全应撇当要冈求患留方如颗何签每字。4、医堆务人漆员一右定不邀能代毕替患锁方签膜字，蜘如果桃无法膀签字恼由其胳他人慢员代扣签字戏的，颂一定钉要注妖明代真签字哭人姓渐名，朗并要夕求患纺方按底手印辨，以犹防纠永纷。医方叼应注周意的刮相关册问题1、纠理纷发寄生时万病历谁修改披或重庄新整旨理，沉一支绑笔写妙到底散，鉴垫定很抵容易瞎发现烂是修窄改过拳的。2、医院生和骗护士扯记录肉必须股一致泛，如挥果发雨现有责出入返，要喜及时盼沟通拳，不乐能各希顾各致的。3、对陵于门啦诊的级错误古诊断顾，住放院医腊生一岛定要粥进行病必要弃检查俊排除疗，并延重新姿告知究患方袍病情槽诊断友，否柿则出她现问坏题容起易导乐致患谦方误稍解。焦门诊图收入渐院的罪病人秘诊断淹可以语是含西糊诊架断，允如：樱发热贿待查超、腹愤痛待卸查等嚷。（逗例如简某患微者入串院时饲有腹朴痛，跨门诊迎诊断雪是阑非尾炎遇，而啄住院穿医生砌诊断成是胃记肠炎声，经棒抗炎莫治疗树病人炸好转摩出院扎，2天后饥又出或现腹饥痛，困这回财诊断削阑尾演炎并随手术息，发供现阑巴尾有治粘连渣，导讨致纠维纷。兆）4、病会历内移容绝代对不师可伪秒造，伟问诊那、查处体及逝检查西一定案要及陈时到效位，怖否则游容易催发现赴病志帮伪造涝。如延：没腰有仔校细查按体，狱仅知同道病和人有谋难产程史，锯编造从腹部郊有剖圣宫产截术后泛刀口陶疤痕榨；没篇有测庆体温梳、血泰压、悬脉搏承而编陷造体炸温、栗血压悠、脉陪搏正屡常值杠；住祥院医蚁师本划人或缠上级盒医师练没有晋查房岔而编耻造查颤房意扩见等闹。手术塔记录扫应注锣意的鸟相关侦问题案例叛一：走右腹闭股沟拍斜疝梯手术朽，术鲁后发厘现右币睾丸买移位在（不两在阴源囊内吓），睁手术滚记录严中没裁有提削及结户扎疝菌囊前炮是否阀找到牺并分债离精稻索，汽故不晕能排声除睾劈燕丸移智位是览由于乡丰手术呜造成恩的。案例蹦二：思病例饶中缺泼乏手堂术损满伤相摸关记招录，貌某甲邻状腺钱腺瘤果患者已，术饥后出巷现声压音嘶垃哑，主喉镜伐发现蜂声带骄麻痹注，手尊术记杏录、洁术后约记录料、护季理记羞录、桂术后脆病程梳记录挠均没并有证崖据证何明术其中是税否保洲护喉危返神举经以构及术沃后是受否有遮声音劲嘶哑张和饮拌水呛划咳现刮象，灯缺乏钉手术尖未损使伤喉就返神桥经证料据，冶院方罩承担俗主要钉责任峡。案例饭三：尊手术奏记录肢不记弟录手崭术难欲度：培如手闹术粘牛连等情。案例毛四：库手术适记录蛇没有鲁记录伙止血神带压潜力和菜时间声，如耻：某暴患者锐右臂猜开放桌性外杀伤，菜术后阻手臂禾剧痛电、肿哈胀，表后发迅生肌严肉挛贼缩，汪患者挣认为唯系术榨中止溪血带狸使用姜时间环过长快、压崭力过肥高所裳致，昆医方带手术库记录挡没有湖止血给带压塔力和滤时间铜记载商，医佣方败归诉。案例返五：物骨折债术后遵未复涌查复歉位固技定情翻况，洗术后观发现茎骨不小连，惧院方唤没有枪证据贷证明匹术后殿骨折根对位四对线骡情况吹，医止方败酬诉。(X线工鞠作人泪员注柱意：服骨折案等术夏后拍毒片复载查，土一定屡要有X线所截见情伞况描唉述，涨并打见出诊连断报身告，海不可财“骨型折术潜后复罩查”绵一句耽话了猾之。)案例悦六：济手术标清点串记录泥尤为惯重要赞。如阁：一穴患者腿在甲悦乙两横家医货院做数过手拘术，肝术后悟发现化腹腔国肿物防，再哲次手构术取啦出医左用纱羞布，恐因甲窃方医戏院有求清点绢记录煌而乙作方医州院没个有清氏点记跑录，纽奉法院茅判乙税方医祝院承且担所卧有责总任。案例际七：匀不仅闪记录沟清楚饿，必攻要时胞要有氏照片索。例液如：仁一名析右下芳肢肿咸物砸镜伤病蚀人，炊诊断转“右滴小腿西挤压耕伤、教