顺德医院健康管理中心生活方式调查问卷（2023年顺德图书馆专项）

顺德医院健康管理中心生活方式调查问卷（2023年顺德图书馆专项）您好！为了更好的了解您的生活状况，配合您的体检结果，帮助并指导您拥有一个健康的生活习惯。此表用于收集您的生活习惯信息，请您用几分钟时间帮忙填答这份调查表。题目选项无对错之分，请结合自己的实际情况填写。非常感谢您的参与，祝您生活愉快！一、人员基本信息1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.身份证号码[填空题]*_________________________________3.请输入您的手机号码：[填空题]*_________________________________4.性别[单选题][单选题]*○男○女5.民族[单选题][单选题]*○汉族○其他（请注明）_________________*6.职业[单选题][单选题]*○专业人员（如教师/医生/律师等）○服务业人员（餐饮服务员/司机/售货员等）○自由职业者（如作家/艺术家/摄影师/导游等）○工人（如工厂工人/建筑工人/城市环卫工人等）○公司职员○事业单位/公务员/政府工作人员○学生7.文化程度[单选题][单选题]*○小学○初中○高中（中专）○大专○本科及以上8.婚姻[单选题][单选题]*○未婚○已婚/同居○离异/丧偶9.您的疾病预防知识来源(选多可选择多项)[多选题][多选题]*□A医生、护士□B网络□C电视、广播□D书籍、报刊□E卫生服务宣传海报□F家人□G同事、朋友□H无获取渠道二、既往患病用药史及家族史10.您曾经是否被诊断患有某种疾病?[多选题][多选题]*□无□糖尿病□高血压□高血脂□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□其他11.您的家族成员是否患有某种疾病?[多选题][多选题]*□无□糖尿病□高血压□高血脂□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□其他三、日常生活习惯12.吸烟情况：您吸烟吗？[单选题][单选题]*○从不吸烟○现已戒烟○不吸烟但常吸入二手烟○现仍吸烟13.吸烟多少年了[填空题]*_________________________________依赖于第12题第4个选项14.每天吸烟多少支？[填空题]*_________________________________依赖于第12题第4个选项15.饮酒情况：

过去12个月里，您饮酒的频率？[单选题][单选题]*○每天○经常（每周1-3次）○偶尔（每月1-3次）○很少（小于1次/月）○基本不喝16.您每周至少5次及以上吃早餐？[单选题][单选题]*○是○否17.您是否有吃夜宵的习惯？[单选题][单选题]*○是○否18.过去一年内您平均每日饮用咖啡[单选题][单选题]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝19.过去一年平均每日饮茶量[单选题][单选题]*○<250mL/日○250-499mL/日○500-749mL/日○750以上○基本不喝20.您平日喝茶的种类：[多选题][多选题]*□绿茶□红茶□黑茶□乌龙茶□黄茶□花茶□药茶□白茶□生普洱□熟普洱□其他_________________*依赖于第19题第1;2;3;4个选项体力活动量（IPQA）指导语：请回顾一下过去7天您的体力情况，包括日常工作、日常生活、日常交通、运动锻炼以及休闲运动的情况。21.最近7天内,您有做了剧烈的体育活动,像是搬重物、干农活吗？[单选题]*○有剧烈的体育活动○无剧烈的体育活动(请跳至第24题)22.这周有多少天进行剧烈体育活动的？[填空题]*_________________________________依赖于第21题第1个选项23.在这其中一天您通常会花多少时间（分钟）在搬重物、干农活上？（单位：分钟）

(提示：1小时=60分钟；1.5小时=90分钟；2小时=120分钟；2.5小时=150分钟；3小时180分钟；3.5小时=210分钟；4小时=240分钟；4.5小时=270分钟；5小时=300分钟)[填空题]*_________________________________24.最近7天内，您有做了适度的体育活动吗？像是提轻的物品、跳广场舞、做操。请不要包括走路。[单选题]*○有适度体育活动○无适度体育活动(请跳至第27题)25.这周有多少天进行适度体育活动的？[填空题]*_________________________________依赖于第24题第1个选项26.在这其中一天您通常会花多少时间（分钟）在跳广场舞、做操等活动？（单位：分钟）

(提示：1小时=60分钟；1.5小时=90分钟；2小时=120分钟；2.5小时=150分钟；3小时180分钟；3.5小时=210分钟；4小时=240分钟；4.5小时=270分钟；5小时=300分钟)[填空题]*_________________________________27.最近7天内，您有散步，且一次散步至少10分钟吗？[单选题]*○有散步○没有散步(请跳至第30题)28.这周有多少天进行散步的？[填空题]*_________________________________依赖于第27题第1个选项29.在这其中一天您通常花多少时间（分钟）在散步上？（单位:分钟）

(提示：1小时=60分钟；1.5小时=90分钟；2小时=120分钟；2.5小时=150分钟；3小时180分钟；3.5小时=210分钟；4小时=240分钟；4.5小时=270分钟；5小时=300分钟)[填空题]*_________________________________30.最近七天内，工作日里每天您有多久时间（分钟）是坐着的？（单位：分钟）

(提示：1小时=60分钟；1.5小时=90分钟；2小时=120分钟；2.5小时=150分钟；3小时180分钟；3.5小时=210分钟；4小时=240分钟；4.5小时=270分钟；5小时=300分钟)[填空题]*_________________________________四、睡眠情况指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！31.近1个月，晚上上床睡觉通常___点钟（请按24小时制填写，提示：晚上8点=20；晚上9点=21；晚上10点=22；晚上11点=23；晚上12点=24；凌晨1点=1；凌晨2点=2）[填空题]*32.近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。[填空题]*33.近1个月，通常早上____点起床（（请按24小时制填写，提示：早上6点=6；早上7点=7；早上8点=8；早上9点=9）[填空题]*34.近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）[填空题]*35.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：[矩阵单选题]*无＜1次/周1-2次/周≥3次/周a.入睡困难（30分钟内不能入睡）○○○○b.夜间易醒或早醒○○○○c.夜间去厕所○○○○d.呼吸不畅○○○○e.咳嗽或鼾声高○○○○f.感觉冷○○○○g.感觉热○○○○h.做恶梦○○○○i.疼痛不适○○○○j.其它影响睡眠的事情（如有，请说明：）○○○○36.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量[单选题]*○很好○较好○较差○很差37.近1个月，您用药物催眠的情况[单选题]*○无○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周38.近1个月，您常感到困倦吗[单选题]*○无○＜1次/周○1-2次/周○≥3次/周39.近1个月，您做事情的精力不足吗[单选题]*○没有○偶尔有○有时有○经常五、心理测评40.指导语：仔细阅读下面每个句子，“过去一周”您是否出现过这些情况，请选择适合您的选项。[矩阵单选题]*不符合有时符合常常符合总是符合我觉得很难让自己安静下来。○○○○我感到口干舌燥。○○○○我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。○○○○我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。○○○○我感到很难主动去开始工作。○○○○我对事情往往做出过敏反应。○○○○我感到颤抖（例如手震）。○○○○我觉得自己消耗很多精神。○○○○我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。○○○○我觉得自己对将来没有什么可盼望。○○○○我感到忐忑不安。○○○○我感到很难放松自己。○○○○我感到忧郁沮丧○○○○我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。○○○○我感到快要恐慌了。○○○○我对任何事也不热衷。○○○○我觉得自己不怎么配做人。○○○○我发觉自己很容易被触怒。○○○○我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。○○○○我无缘无故地感到害怕。○○○○我感到生命毫无意义。○○○○六、欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）41.请您给自己今天的健康状况打分，100分代表您想象中最好的健康状况，0分代表您想象中最差的健康状况。[矩阵文本题][输入0到100的数字]*您今天的健康状况________________________42.请在能最恰当的描述您今天的健康状况的一个方格上打√[矩阵单选题]*没有困难有一点困难有中度的困难有严重的困难无法进行行动能力：四处走动○○○○○自我照顾：自己洗澡或穿衣服○○○○○日常生活：如工作、学习、家务、家庭或休闲活动○○○○○43.请在能最恰当的描述您今天的健康状况的一个方格上打√[矩阵单选题]*没有有一点有中度的有严重的有非常严重的疼痛或不舒服○○○○○焦虑或沮丧○○○○○七、2型糖尿病知识、态度和行为

调查2型糖尿病预防相关知识44.说明:此部分全面了解您对预防2型糖尿病相关知识情况。请您在所选择的序号上打“√”。[矩阵单选题]*非常清楚清楚一般不清楚您对2型糖尿病的诊断标准○○○○您对2型糖尿病“三多一少”(多尿、多食、多饮，体重减轻)的典型症状○○○○您对年龄≥40岁的人群容易患2型糖尿病○○○○您对父母患有糖尿病，子女也容易患糖尿病○○○○您对超重或肥胖容易引起2型糖尿病○○○○您对高血压人群容易引发2型糖尿病○○○○您对高血脂人群容易引发2型糖尿病○○○○您对心脑血管疾病人群容易引发2型糖尿○○○○您对静坐生活方式(工作或生活中不进行任何体力活动或仅有非常少的体力活动)的人群容易患2型糖尿病○○○○您对曾分娩过巨大儿(胎儿出生体重≥4公斤)的女性容易患2型糖尿病○○○○45.说明:此部分全面了解您对预防2型糖尿病相关知识情况。请您在所选择的序号上打“√”。[矩阵单选题]*非常清楚清楚一般不清楚您对长期使用抗精神病药物(或抗抑郁药物)的人群容易患2型糖尿病○○○○您对科学合理地控制饮食可以预防2型糖尿病○○○○您对适量运动可以预防2型糖尿病○○○○您对戒烟限酒可以预防2型糖尿病○○○○您对规律作息可以预防2型糖尿病○○○○您对糖尿病会引发心脑血管病变○○○○您对糖尿病会引发视网膜病变○○○○您对糖尿病会引发肾脏病变○○○○您对糖尿病会引发神经病变○○○○您对糖尿病会引发糖尿病足○○○○46.说明:此部分全面了解您对预防2型糖尿病相关态度情况。请您在所选择的序号上打“√”。[矩阵单选题]*非常同意同意一般不同意2型糖尿病对健康的危害极大○○○○2型糖尿病的预防很重要○○○○采取有效措施(如合理饮食、适量运动)来预防2型糖尿病很有必要○○○○努力改变不良生活方式(如戒烟限酒、规律作息)来预防2型糖尿病很有必要○○○○获取更多相关知识来预防2型糖尿病很有必要○○○○47.说明:此部分全面了解您对预防2型糖尿病相关行为情况。请您在所选择的序号上打“√”。[矩阵单选题]*总是经常偶尔从不您的饮食口味_____清淡(少油、少盐)○○○○您的饮食习惯_____规律(一日三餐)○○○○您每周的运动次数_____≥5次○○○○您每周的运动时间_____≥150分钟○○○○您的睡眠习惯_____规律○○○○在日常生活中，您_____能保持平和的心态和稳定的情绪○○○○在工作和生活中，您_____能从容地面对压力○○○○您_____关注所在社区或工作单位宣传的一些健康信息，如慢性病宣传海报○○○○您_____参加所在社区或工作单位举办的一些健康活动，如健康讲座○○○○您_____接受所在社区或工作单位提供的一些健康服务，如义诊、健康体检等○○○○八、社会支持评定量表48.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？[单选题]*○A一个也没有○B1—2个○C3-5个○D6个或6个以上49.近一年来您：[单选题]*○远离家人，且独居一室○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起○和同学、同事或朋友住在一起○和家人住在一起50.您与邻居[单选题]*○相互之间从不关心，只是点头之交○遇到困难可能稍微关心○有些邻居都很关心您○大多数邻居都很关心您51