关节镜下髌外侧支持带松解治疗髌骨外侧压迫综合征

关节镜下髌外侧支持带松解治疗髌骨外侧压迫综合征【摘要】探讨关节镜下髌外侧支持带松解术对髌骨外侧压迫综合征的治疗效果。［方法］本组共24例30膝；年龄21～64岁，平均48岁，采用关节镜下清理、髌外侧支持带松解术治疗，术后结合康复训练。［结果］本组全部病例获随访6个月～18个月(平均10个月)，临床评价优良率为90％。［结论］关节镜下能直观、动态地观察髌股关节对合情况，手术松解彻底，创伤小，并发症少，明显缓解或消除膝前痛症状，效果满意。

【关键词】髌外侧压迫支持带松解关节镜

髌骨外侧压迫综合征是临床膝前痛的病因之一，主要症状是膝前疼痛，上下楼、蹲起时疼痛加重，部分病人膝关节有闪动感。临床多按髌骨软化症、骨性关节炎给予保守治疗，效果不理想。关节镜下外侧支持带松解手术损伤小、操作较简单、效果良好。宝鸡市中心医院2005年8月～2007年7月间共收住该类患者24例30膝，应用此术式治疗，现报告如下。

1临床资料

11一般情况

24例中男13例17膝，女11例13膝；年龄2l~64岁，平均48岁，病程3～60个月，平均22个月。主要症状、体征：所有病例均有不同程度的股四头肌萎缩，膝前疼痛，上下楼时疼痛加重，不能做弓箭步，活动受限，以屈膝受限为主；其中18膝有膝部外伤史，伸膝受限4膝，屈膝受限30膝，Sage征(髌骨内移活动度5mm或＜髌骨1/4)均为阳性；髌骨倾斜实验：将髌骨向内侧倾斜，记录倾斜角度，本组倾斜≤0°18膝，1°~10°9膝，11°~20°3膝。Q角≤20°28膝，≥21°2膝。全部病例常规拍摄膝关节正侧位及轴位X线片(股四头肌等长收缩)(图1)，显示髌骨向外侧倾斜28膝，外侧半脱位l膝，髌股关节间隙狭窄、髌骨外缘骨赘4膝。CT未作常规检查。

另随机抽取此前行切开松解手术的23例患者做对照。

12手术原则及方法

仰卧位，硬膜外置管持续麻醉，关节镜常规入路，置于30°关节镜，先观察活动时髌骨外移和倾斜及外侧支持带张力异常的情况。膝关节伸直，自内侧进入关节镜，经前外侧关节镜入路，距髌骨外缘05～1cm推动剪刀，切开挛缩的外侧支持带纤维、关节囊及滑膜。在髌骨上极时，剪刀稍向内侧，图1患者，女，48岁，双膝骨性关节炎。术前膝关节轴位X线片示：外侧髌股关节间隙狭窄，骨赘形成切断股外侧肌的髌骨止点，再用长的弯剪刀向近端沿股外侧肌腱松解一小段。注意勿伤及外侧半月板。松解范围可术前划线标记，自髌骨外上角至胫骨平台的位置。彻底松解后，伸直膝关节，髌骨内翻须达30°以上，髌骨内移范围大于1/2，镜下观察髌股关节对合良好，无外部挤压。如不能达到这一程度，仔细检查松解部位，如有残留可再次松解。效果满意后，可镜下电灼止血。如果有条件，最好用电切刀或射频气化刀松解，既能达到满意的效果，也可减少关节内出血。少数病例因髌骨外侧严重挛缩，限制髌骨活动度，关节镜难以插入髌上囊，或镜子进入髌股关节后活动受限，必须先松解髌外侧支持带，再进行基本操作。

常规切开组采用膝外侧纵弧形切口，广泛松解外侧支持带，并根据情况行关节清理或远端重排手术。

13术后处理

用膝部棉垫敷料+下肢弹力绷带加压包扎。伸膝位支具固定下肢，24h拔出引流。48h开始轻微屈膝活动并向内侧推动髌骨，固定不超过72h，否则松解处容易粘连而影响效果，股四头肌肌力练习可术后当日开始。如果能够耐受，可早期负重活动。8～20周后可恢复剧烈运动。

14疗效标准

优：主观症状基本消失，下蹲无障碍，髌骨研磨试验阴性。良：主观症状大部分消失，下蹲无障碍或轻度受限，髌骨研磨试验阴性。可：主观症状部分缓解，下蹲轻度受限，髌骨研磨试验阳性。差：主观症状无改善或继续加重，髌骨研磨试验阳性。

2结果

21本组术后无伤口感染，无膝部血肿，无深静脉血栓(DVT)形成；所有病例随访6～18个月，平均10个月，29膝术后平均半年症状明显改善，上下楼基本无疼痛，自觉疗效满意。结果见表1。表1两种治疗方法疗效比较*注：*与微创手术组比较：P值＜005

效果差者是本组年龄最大的一例，伴全膝骨性关节炎，关节软骨Ⅳ级，10个月后行全膝关节置换术，效果满意。

22微创治疗与传统切开术中、术后情况比较，见表2。

表2微创组与切开手术情况比较注：①包括术中出血及术后引流量。②指术后2周时膝关节屈曲度数。

3讨论

对于髌骨外侧压迫综合征的治疗，国外从20世纪70年代前后已经开始，当时采用外侧手术切口广泛松解，文献报道满意率可达81％〔1〕；手术效果与手术适应证选择密切相关。本组适应证总结(1)至少经过3个月的非手术治疗，仍有慢性膝前痛；(2)最少或者没有软骨退变；(3)Q角正常；(4)外侧支持带紧张或压痛；(5)临床和X线片记录具有外侧髌骨倾斜。有学者评估了股骨外侧关节面的术前CT扫描和术中关节镜的发现来预测外侧松解的结果，他们发现最好的结果是在CT检查其髌骨倾斜最小或者没有退行性变和(或)半脱位，经综合治疗失败的患者。实际上，Joseph〔2〕经临床观察得出结论，对于具有典型症状的髌股关节炎的患者，外侧支持带松解也是有价值的，它可以使病情缓解，推迟患者进行全膝关节置换的时间。对于Q角＞20°、髌股关节不稳定的患者，在外侧支持带松解的同时，还需行内侧支持带紧缩，或远端重排手术。

松解的范围及深度：(1)范围：Calpur〔3〕等认为松解外侧支持带前1/3即可，向上延长切口易损伤膝上外侧动脉而引发关节血肿。本组松解的范围以髌股关节对合关系恢复为前提，由股外侧肌髌骨止点至胫骨外侧平台水平。(2)深度：张建兵〔4〕等主张切断外侧支持带横行的深层纤维和浅层的斜形纤维连同滑膜，而王予彬〔5〕等则主张保留滑膜。本组主张切断包括外侧支持带的横行、斜行纤维、关节囊以及滑膜，为防止松解过度引起髌骨不稳，应在镜下边松解边观察髌股对合关系，彻底松解后伸直膝关节，髌骨内翻须达30°以上，髌骨内移范围大于1/2。本组术后无血肿形成，未发现髌骨不稳。如有条件，最好用等离子气化仪钩刀进行松解，镜下可清晰的观察到松解组织结构及深度。术后关节血肿发生率也少。

在本组病例中，采用关节镜下松解外侧支持带，避免传统手术对膝外侧组织的大范围切开，减少了因过度切开造成的关节松弛、术后出血以及大量瘢痕形成引发的疼痛及功能障碍、外观受损等。只要适应证选择恰当，术后可以明显改善髌骨外移及倾斜，矫正髌骨力线及运动轨迹，消除或缓解疼痛，此术式操作简单，创伤小，疗效效果满意，是治疗髌骨外侧压迫综合症的一种简单、实用的方法。

【参考文献】

〔1〕周肇庸(美)主编，费启礼主译．现代关节镜外科学［M］天津：天津科学技术出版社，2005：496-503

〔2〕JosephAB，AndrewGC．Lateralreleaseforpatellofemoralarthritis［J］Arthroscopy,2002，4：399

〔3〕CalpurOU，TanL，GurbuZH，etal．Arthroscopicmediopatellarplicaetomyandlateralreleaseinmechanicalpatellofemoraldisorders［J］．KneeSurgSportsTraumatologyArthros